建筑施工现场周边环境安全评估.doc

兖州市建筑施工现场周边环境 安全评估表 工程名称： A工程地址： A 兖州市建筑安装工程管理处 制 评估 项 目 1、毗邻高压线状况；2、施工对毗邻建筑物、构筑物（含围墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近地下管线、坑道、堤坝、危险品库、油库、水体、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音振动等，对环境的污染和危害；9、其它可能造成严重后果的危险源 基本情况 建设单位项目负责人 监理单位总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 建筑面积 工程造价 建筑结构 建筑层数 评估情况结论及相关措施 , ; 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日施工单位项目经理（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。