革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,G,-,多重耐药菌感染与替加环素临床应用,细菌结构示意图,G,+,vs,G,-,的结构区别：细胞壁厚度不同,革兰阳性菌（,G,+,）,革兰阴性菌（,G,-,）,革兰氏染色,紫色,伊红色,细胞壁厚度,厚,薄,肽聚糖层数,多，,15-50,层,少，,1-3,层,肽聚糖含量,多，占细胞壁,50%-80%,少，占细胞壁,10%-20%,代表细菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,常用抗菌药物作用机制,细菌耐药,细菌耐药（,Resistance to Drug,）,是指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降天然耐药,：链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道,G-,杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素（包括替加环素）均不敏感获得性耐药,：是由于细菌与抗生素接触后产生的耐药性，使其不被抗生素杀灭，如金黄色葡萄球菌产生,-,内酰胺酶而耐药多重耐药细菌分类,多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；,广泛耐药（XDR）：介于MDR和PDR之间 的耐药细菌；只对个别药物敏感，如CRE；,泛耐药（PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；,粗略估算，耐药细菌感染将造成全球,GDP,下降,1.4%-1.6%,。

WHO2014,细菌耐药机制,1,、产生灭活酶：破坏药物,2,、药物作用靶位改变,3,、膜通透性降低,4,、药物外排增加,常见的抗菌药物灭活酶,1,、,-,内酰胺酶类（最重要）,2,、氨基糖苷类钝化酶,3,、甲基化酶,Ambler,分类,代表性酶,主要特点,A,类,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,最常见,丝氨酸碳青霉烯酶（,KPC,）,最早由肺炎克雷伯菌产生,B,类,金属,-,内酰胺酶,需要金属离子（,Zn2+,）发挥活性,C,类,头孢菌素酶（,AmpC,）,水解头孢菌素为主,D,类,丝氨酸碳青霉烯酶（,OXA,）,主要由肠杆菌科细菌、不动杆菌属等产生,我国最常见的多重耐药,G,-,杆菌,肠杆菌科细菌：,大肠埃希菌、,肺炎克雷伯菌、,肠杆菌属、,变形杆菌属、,沙门菌属,非发酵糖细菌,鲍曼不动杆菌、,铜绿假单胞菌、,嗜麦芽窄食单胞菌,均可产,ESBLs,、,AmpC,、,碳青霉烯酶,常用抗,G,-,多重耐药菌药物,种类,常用药物,作用机制,酶抑制剂复合制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦、,哌拉西林,/,他唑巴坦,抑制细菌细胞壁合成,碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南、厄他培南,头孢菌素类,头孢吡肟,喹诺酮类,莫西沙星,抑制细菌,DNA,合成,氨基糖苷类,阿米卡星,抑制细菌蛋白质合成,替加环素,泰阁、泽坦、力星、天解,多黏菌素,多黏菌素,B,、,E,破坏细胞膜完整性,细菌药敏试验,CHINET2014：大肠埃希菌,CHINET2014：大肠埃希菌,CHINET2014：克雷伯菌,CHINET2014：克雷伯菌,CHINET2014：肠杆菌,CHINET2014：铜绿假单胞菌,CHINET2014：不动杆菌,CHINET2014,CHINET2014：广泛耐药菌检出率,多重耐药菌初始经验性治疗,头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖,碳青霉烯能有效覆盖,MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用,耐药率,70%,以上,天然耐药,耐药率达,30%,以上,天然耐药,替加环素能有效覆盖,天然耐药,天然耐药,耐药率达,40%,以上不推荐单药使用,耐药率达,40%,以上舒巴坦,6g/,天,耐药,/,不推荐使用,初始治疗后疗效评估,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查,特殊病原体感染,，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,出现,并发症,或,存在影响疗效的宿主因素,，应进一步检查和,确认,、,处理,治疗有效,初始治疗,48-72,小时后对病情再次评估,初始治疗,72,小时后症状无改善或一度改善又恶化,治疗无效,72,小时疗效欠佳,的经验性替换,国内外,权威指南对于抗生素使用指出，,72,小时应做疗效评估，并调整治疗,可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌,（,CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/,非典等）,，均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效,碳青霉烯或头孢类治疗,72,小时效果不佳的患者，经验性替换替加环,素,72,小时疗效欠佳,的经验性替换,替加环素目标治疗应用,替加环素对,XDR,菌保持高度敏感性，组织浓度高,确诊为,CR,碳青霉烯耐药菌感染患者,目标性治疗,的首选,主动寻找，,早期应用,明确病原学的目标治疗,替加环素经验用药,1,、估计可能是碳青霉烯类抗生素耐药菌,2,、碳青霉烯类抗生素疗效不佳,3,、病原学评估：多种病原体混合感染,替加环素联合用药方案（示例）,耐药细菌,含替加环素治疗方案,碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,Or,多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌,替加环素（单药）,替加环素,+,多黏菌素,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,氨基糖苷类,替加环素,+,磷霉素,替加环素,+,碳青霉烯类,+,多黏菌素,推荐阅读,THANK YOU!,。