1烟草专卖零售许可证新办申请表.doc

1.烟草专卖零售许可证新办申请表烟草专卖零售许可证新办申请表申请方式□书面 □信函 □电报 □电传 □ □电子数据交换 □电子邮件 □其他申请人基本情况企业名称/字号经营地址经营者/法定代表人（企业负责人）身份证号码企业组织机构代码身份证住址现住址籍贯经济性质□个体工商户 □国有 □集体 □合伙企业 □股份制（合作） □有限责任公司 □股份有限公司 □个人独资企业经营场所□自有 □租赁 租赁协议有效期限年 月 日是否及住所相独立是否固定经营场所是否符合当地烟草制品零售点合理布局的要求（注册）资金数量申请事项申请许可证样式烟草专卖零售许可证申请许可范围卷烟零售,雪茄烟零售申请材料目录□烟草专卖许可证申请表 □身份证复印件 □ 户口本复印件 □ 房产证复印件 □ 房屋权属证明 □ 房屋租赁合同 □工商营业执照复印件 □ 工商执照名称预先核准通知书 □经营者（负责人）1寸照片 □企业法定代表人（负责人）任职资格证明 □ 消防 安检部门出具“具备安全措施”证明材料 □其他代理人身份证号联系人联系申请人签章本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实。

如有虚假，愿承担由此造成的法律后果 签字（盖章）： 年 月 日2.烟草专卖零售许可证变更申请表烟草专卖零售许可证变更申请表申请方式□书面 □信函 □电报 □电传 □ □电子数据交换 □电子邮件 □其他申请人的基本情况企业名称/字号经营地址经营者/法定代表人（企业负责人）身份证号码企业组织机构代码许可证样式□烟草专卖零售许可证（个体） □烟草专卖零售许可证许可证号许可证有效期 年 月 日营业执照号码营业执照有效期限申请事项申请变更事项内容原登记内容变更登记内容企业名称/字号经营场所名称法定代表人（负责人）身份证号身份证地址申请材料目录□烟草专卖许可证申请表 □身份证复印件 □ 户口本复印件 □工商营业执照复印件 □ 工商执照名称预先核准通知书 □经营者（负责人）1寸照片 □烟草专卖零售许可证正、副本 □其他代理人身份证号联系人联系申请人签章本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。

签字（盖章）： 年 月 日备 注1、 变更“企业名称（或字号）”，指企业名称或字号发生变化的情况；2、 变更“经营场所名称”，指持证人的经营地址因门牌号变化或地址名称变化，而地址本身没有变化的情况；3、 变更“经营者姓名”，指持证人本人姓名发生改变，但经营主体没变的情况；4、 变更“法定代表人（负责人）”，指法定代表人（负责人）发生改变，但企业类型未发生变化的情况3.烟草专卖零售许可证延续申请表烟草专卖零售许可证延续申请表申请方式□书面 □信函 □电报 □电传 □ □电子数据交换 □电子邮件 □其他申请人的基本情况企业名称/字号经营地址经营者/法定代表人（企业负责人）身份证号码企业组织机构代码许可证样式□烟草专卖零售许可证（个体） □烟草专卖零售许可证许可证号许可证有效期 年 月 日营业执照号码营业执照有效期限申请材料目录□烟草专卖许可证申请表 □身份证复印件 □ 户口本复印件 □ 房产证（土地证）复印件 □ 房屋租赁合同 □ 出租人房屋权属证明 □工商营业执照复印件 □ 工商执照名称预先核准通知书 □经营者（负责人）1寸照片 □企业法定代表人（负责人）任职资格证明 □烟草专卖零售许可证正、副本 □其他代理人身份证号联系人联系申请人签章本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实。

如有虚假，愿承担由此造成的法律后果 签字（盖章）： 年 月 日备注4.烟草专卖零售许可证管理类申请表烟草专卖零售许可证管理类事项申请表申请方式□书面 □信函 □电传 □ □电子数据交换 □电子邮件 □其他申请人的基本情况许可证号许可证有效期限企业名称/字号经营场所地址常住地址经营者/法定代表人（企业负责人）身份证号码企业组织机构代码申请事项 □停业申请停业期限: 自 至□恢复营业原停业期限: 自 至□补办事由：□遗失(□许可证正本□副本) □毁损(□许可证正本 □副本) □歇业事由:申请材料目录代理人代理人身份证联系人申请人签章本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的材料内容真实如有虚假，愿承担由此造成的法律后果 签字（盖章）： 年 月 日5.烟草专卖零售许可证核查记录表烟草专卖零售许可证核查记录表基础信息（自动提取，可根据实际情况修改） 申请类型□新办 □延续 □变更申请受理编号许可证号（新办不填）企业名称/个体工商户字号经营范围经营地址仓储地址经济类型□国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ） □其他：_________________ 工商注册号或统一社会信用有效期限□ 年 月 日至 年 月 日□无场地权属□自有 □租赁 □无偿使用租赁（无偿使用）期限： 年 月 日 至 年 月 日 止经营者/法定代表人（负责人） 证件类型及号码身份证住址现住址特殊群体□非特殊群体 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属□特困户 □原零售户被拆迁 □其他情况：___________________联系人联系书面审查情况守法经营情况□黑名单匹配情况：（□是 □否）□其他违法情况： 外资审查情况□审查结果符合办理条件 □审查结果不符合办理条件书面审查意见□书面审查通过 □书面审查不通过书面审查经办人：_______________ 年 月 日实地核查情况所属街道（乡镇）社区（行政村）地区类别□城镇 □乡村经营面积 m²业态□食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务业 □其他中小学校周围 □是 □否安全因素□是 □否是否固定场所□是 □否是否及住所独立□是 □否合理布局情况实地核查意见□实地核查通过 □实地核查不通过 核查人：__________、__________年 月 日6.经营场所实地勘查表经营场所实地勘查表核查（确认）的经营地址：经营场所方位图经营场所平面图说明勘 查 人：__________、_________ 执法证号：__________、_________ 年 月 日被核查方意见核查方式、核查结果，经本申请人（委托代理人）确认，无异议。

凡本店及经营有关的场所，包括经营场所、仓储场所等均接受、配合烟草专卖行政主管部门的监督检查被核查方（签字）：__________________________________ 年 月 日7.依申请办理烟草专卖零售许可证审批表依申请办理烟草专卖许可证审批表申请人基本情况企业名称/字号经营者/法定代表人（企业负责人）身份证号企业组织机构代码经营场所地址申请事项申请类型□新办 □变更 □延续 □停业 □恢复营业 □歇业 □补办许可证样式□烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体）审批机关审批意见经办人意见：1、申请人提交的书面材料是否属实 □是 □否2、实地核查情况是否证实该申请事项符合相关规定： □是 □否不符合规定的具体情况说明：___ ____________ _________________________ _________ □该申请人所申请事项符合《烟草专卖许可证管理办法》第十四条规定，建议准予其从事烟草专卖零售业务并为其核发烟草专卖零售许可证。

□该申请人所申请事项不符合《烟草专卖许可证管理办法》第十四条规定，建议不予行政许可□该申请人所申请事项不符合《烟草专卖许可证管理办法》第二十六条规定，建议不予行政许可□因申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料，根据《烟草专卖许可证管理办法》第五十五条规定，建议不予行政许可，并给予警告；且申请人在1年内不得再次申请烟草专卖许可证 经办人签字：____________ 年 月 日专卖部门负责人意见：负责人签字：____________ 。