血脂的检测与管理课件.ppt

血脂的检测与管理病例介绍一般情况：女，66岁主诉：阵发阵发 性心前区疼痛1年现病史：1年前患者无明显诱显诱 因出现现胸骨后压压榨性疼痛，持续时间续时间 几分钟钟可缓缓解，诊诊断为为：“冠心病”，经过经过 治疗疗后（具体不详详），上述症状缓缓解以后患者在劳劳累时时或者情绪绪激动时动时 感心前区不适加重既往史：2 年前曾诊诊断为为“高血压压”，最高血压压 160/98mmHg,口服药药治疗疗T36.5，P96 次/分，R20 次/分，BP149/87mmHg，其他均未见见异常体格检查病例介绍辅助检查心电图：正常心肌酶谱：正常随机血糖：正常肝功能生化：ALT 45/L AST 42/L血清肌酐：61umol/L eGFR：58ml/min/1.73m2血 脂： TC 5.56mmol/LTG 2.06mmol/LHDL 1.69mmol/LLDL 3.92mmol/L 病例介绍初步诊断： 稳定型心绞痛（冠心病） 高血压2级极高危高胆固醇血症肾功能不全病例介绍对症治疗：调脂降压抗血小板扩冠问题：是否应立即启动他汀治疗进行调脂？该患者应采取何种强度的他汀进行治疗？是否继续长期他汀治疗？内 容6u血脂概况u血脂相关国际指南解读u解读2014年CCEP,探索中国降脂之路血脂的组成血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸脂蛋白的分类根据密度分为：乳糜粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,中华心血管病杂志2007年5 月第35 卷第5 期,390-413载脂蛋白载脂蛋白是脂蛋白的蛋白部份主要的载脂蛋白：apoA：A、 A 、A apoB：B100 、B48 apoC：C、 C、 CapoD apoE：E2、E3、E4主要功能：维持脂蛋白的结构与水溶性决定血浆脂蛋白的代谢途径及血浆脂蛋白的浓度调节脂蛋白代谢有关的酶的活性血脂临床检测及其意义基本检测项目：总胆固醇TC甘油三酯TG低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：其含量与冠心病发生风险呈正相关高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：HDL具有抗动脉粥样硬化作用，临床通常检测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的含量。

额外检测项目：载脂蛋白Apo A1：与HDL-C呈正相关，可反映HDL水平载脂蛋白Apo B：其水平高低的临床意义与LDL-C相似脂蛋白Lp(a)：以300mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高其他项目还有：非高密度脂蛋白胆固醇、小而密低密度脂蛋白内 容11u血脂概况u血脂相关国际指南解读u解读2014年CCEP,探索中国降脂之路2011年-2014年新血脂指南有“共识”也有“争议”1-31.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-8182.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.3.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473488.12ESC/EAS 血脂异常治疗指南1扩大极高危人群初次提出极高危患者“1850”降脂目标ACC/AHA 减少成ASCVD风险胆固醇治疗指南2定义ASCVD摒弃LDL-C目标值，强调血脂降幅对他汀强度做出推荐NLA以患者为中心的血脂异常管理建议3进一步扩大ASCVD人群提出Non-HDL-C和LDL-C两个主要干预目标201120132014适合中国患者的血脂管理策略内 容13u血脂概况u血脂相关国际指南解读u解读2014年CCEP,探索中国降脂之路2014年CCEP血脂异常防治专家建议出台11. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志/2014;42(8):633-7.目的：旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。

一：应继续坚持设立LDL-C治疗目标值2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）流行病学研究表明胆固醇与心血管疾病关系最为密切每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率(死亡数/1000)0125100755025150血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病风险减少2%.Framingham研究(n=5,209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)204205-234235-264265-29429520025030001505040302010血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加2%GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12LDL-C*在ASCVD发展过程中起核心作用1-2LDL-C粘附因子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞斑块破裂血栓形成LDL-CCRP=C反应蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）众多他汀研究显示: 随着LDL-C水平的降低心血管事件风险降低RaymondC,etal.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.Rx 他汀治疗疗Pl 安慰剂剂Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀LDL-Cmg/dL(mmol/L)事件率(%)302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40二：基于危险分层制定LDL-C目标值LDL-C目标值1. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志/2014;42(8):633-7.19ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，体质指数28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史临床疾患和（或）危险因素目标LDL-C（mmol/L）ASCVD 1.8 mmol/L糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L高血压+1项其他危险因素*2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素3.4mmol/L降胆固醇治疗的目标值制定更为积极的LDL-C目标11. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志/2014;42(8):633-7.2014年CCEP血脂异常防治专家建议：1p应用他汀类药物将ASCVD患者的LDL-C控制于 1.8 mmol/L （非HDL-C2.6mmol/L）p若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。

心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%冠心病患者LDL-C目标LDL-C1.81.8mmol/LLDL-C降幅 5050%或三：他汀类药物是防治ASCVD的 首选调脂药物212014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）他汀类药物是防治ASCVD的首选调脂药物他汀长期降LDL-C治疗更有效稳定斑块成分Zhao XQ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Sep;4(9):977-86. 基线1年2年3年富脂质坏死核(LRNC)他汀长期降LDL-C治疗更有效延缓斑块进展 METEOR研究：入组了984例伴有中度的高胆固醇血症的无症状CHD患者随机给予受试者瑞舒伐他汀40mg或安慰剂治疗，评估2年的CIMT最大值变化的速率(mm/yr)Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53. 23随时间延长而差距加大Meta分析表明：他汀降脂治疗可显著降低ASCVD患者的风险Taylor F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19. 荟萃分析包括11项随机、对照、双盲、安慰剂对照试验，一共对43193例患者进行分析，评估他汀对心血管事件二级预防的作用，以了解他汀在降低心血管事件复发方面的疗效。

Cochrane Database系统综述对18项他汀用于心血管疾病一级预防的研究，及56934例受试者进行分析以了解他汀在一级预防中的疗效所有CHD和所有卒中指致死性和非致死CHD；致死和非致死性卒中四：中等强度他汀是我国大多数患者 的常用剂量25胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防p 他汀受限于他汀六规则，剂量翻倍，疗效增加有限p 他汀不良反应曾剂量相关性p 高强度他汀治疗的治疗费用显著高于欧美国家他汀“6”原则的局限性，提高他汀剂量未能大幅度增加降LDL-C疗效26HaroldBays,etal.Expert.2003;4(5):779-790LDL-C降幅（%）The rule of six. For each doubling of statin dose, only an additional 6% further lowering of low density lipoproteincholesterol is achieved.剂量倍增，LDL-C降幅仅仅增加6%最新大型血脂异常流调数据证实：增加他汀剂量并未显著提高患者LDL-C达标率ZhaoSP,etal.Atherosclerosis,2014,235:83效价3相当于辛伐他汀 20 mg/天 ，效价4相当于辛伐他汀 40 mg/天（或阿托伐他汀20mg/天），效价5相当于辛伐他汀 80 mg/天（或阿托伐他汀40mg/天）。

根据中国2007版血脂指南，对于不同危险分层的患者有着不同的达标值： 极高危： LDL-C 80mg/dl TC 120mg/dl； 高危： LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl； 中危： LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl； 低危： LDL-C 160mg/dl TC 0.05ALPACS研究主要终点30天无MACE生存率ALPACS研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放性研究，纳入335例接受PCI治疗的NSTEACS患者，在常规治疗（包括阿托伐他汀40 mg）基础上，一组接受PCI前阿托伐他汀负荷治疗（术前12小时80 mg，术前2小时40 mg），另一组作为常规治疗对照主要终点：PCI后30天内MACE（死亡、心梗和靶血管重建）发生率ALPACS表明：在亚裔人群（中国和韩国）中阿托伐他汀大剂量冲击。