2021全年安全事事故调查报告沈阳市和平区太原南街222号“1021” 较大管道燃气泄漏爆炸事故调查报告.docx

沈阳市和平区太原南街222号“10·21”较大管道燃气泄漏爆炸事故调查报告2021年10月21日，沈阳市和平区太原南街222号盛王二牛烧烤店，发生管道燃气泄漏爆炸事故，造成5人死亡、3人重伤、49人轻伤，直接经济损失约4425万元事故发生后，省委书记张国清，省委副书记、代省长李乐成第一时间作出批示，并赶赴现场指导应急救援处置时任省委常委、省政府常务副省长陈向群，时任省委常委、市委书记张雷和市长王新伟亲临现场指导救援工作，并就做好伤员救治、查明事故原因、严肃追究责任等工作提出明确要求应急管理部、住房和城乡建设部领导高度重视，分别派出工作组赴沈阳指导事故调查和应急处置工作依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》等法律法规规定，市政府成立由市委常委、副市长高伟任组长，市应急管理局、市城乡建设局、市公安局、市消防救援支队、市总工会、和平区人民政府等单位有关人员为成员的事故调查组，聘请燃气、爆炸、火灾、刑侦、建筑、特种设备等专家和北京理工大学、沈阳市特种设备检测研究院等科研技术机构，邀请大连市有关部门、沈阳市纪委监委和市检察院派员参加事故调查工作。

10月24日，辽宁省安全生产委员会对该起较大事故调查处理工作挂牌督办事故调查组坚决贯彻落实应急管理部、住房和城乡建设部和省委省政府、市委市政府领导同志的指示批示精神，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、物证鉴定、检测检验、实地走访、查阅资料、调查询问、专家论证、公估认定等方式，查明了事故发生经过、原因、直接经济损失、人员伤亡情况以及属地政府、有关行业管理部门和单位存在的问题，评估了事故应急救援情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员处理建议以及事故防范整改措施经调查认定，沈阳市和平区太原南街222号“10·21”较大管道燃气泄漏爆炸事故是一起较大生产安全责任事故一、有关单位基本情况（一）大连建工机电安装工程有限公司（以下简称大连建工公司）2003年5月19日成立，法定代表人李某，注册资本伍仟万元整，企业类型有限责任公司（混合性经济体，国有股20%、自然股80%），住所大连市中山区友好街13号相关经营范围及资质：机电工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、压力管道安装GB类、锅炉安装改造3级等。

建筑业企业资质证书有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：机电工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级安全生产许可证有效期2020年1月13日至2023年1月12日中华人民共和国特种设备生产许可证有效期2020年7月9日至2024年7月13日，许可项目：承压类特种设备安装、修理、改造，许可子项目：公用管道安装（GB1、GB2）、工业管道安装（GC2）二）沈阳燃气有限公司2007年11月16日成立，法定代表人刘某宇，注册资本6亿元[[] 沈阳燃气有限公司股权结构是：沈阳燃气集团有限公司持股25%、沈阳沈西燃气有限公司持股35%、沈阳沈新燃气有限公司持股35%、沈阳沈南燃气有限公司持股5%沈阳沈西燃气有限公司成立于2005年12月，股东为沈阳燃气集团有限公司持股53.6274%，洲际香港集团有限公司持股25%，烟台埃维投资有限公司持股21.3726%2017年2月、2019年4月，中国燃气控股有限公司分别收购洲际香港集团公司、烟台埃维投资有限公司，成为沈阳沈西燃气有限公司外部股东的实际控制人]，企业类型有限责任公司，住所沈阳市和平区新华路8号经营范围包括燃气管网建设（持许可证经营），燃气供应、维护、管理与服务（仅限城市管道燃气）等。

燃气经营许可证有效期限：2021年9月12日起至2026年9月12日止建筑业企业资质证书有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级安全生产许可证有效期2019年5月3日至2022年5月2日三）沈阳城市燃气规划设计研究院有限公司（以下简称沈阳燃气设计院）1986年4月17日成立，法定代表人宇某香，注册资本壹仟万元整，企业类型有限责任公司，住所沈阳市和平区砂阳路48号经营范围包括气源厂、燃气管网、室内外燃气管线、液化气储配站、气化站、混气站、小区管道供气、加气站的规划、设计、咨询及配套工程设计；市政公用工程监理；热力工程设计服务；电脑图文设计制作工程设计资质证书有效期至2024年7月18日，资质等级：市政行业（城镇燃气工程）专业甲级工程监理资质证书有效期至2021年12月28日资质等级：市政公用工程监理甲级四）盛王二牛烧烤店2020年8月3日成立，经营者王某财，市场主体类型个体工商户，资金数额20万元，经营场所沈阳市和平区太原南街222号盛王二牛烧烤店位于太原南街与南七马路交叉路口西北角处，南邻南七马路，东邻太原南街，西侧毗邻和平区公证处、北侧毗邻金荣旅社， 2020年9月6日正式营业。

所在建筑建成于1996年，三层框架结构，其中一层净面积306.01m2、层高4.52m；二层净面积147.32 m2、层高3.45m；三层净面积143.37 m2、层高3.75m一层南侧和东侧为落地玻璃窗；盛王二牛烧烤店大门朝向东侧面向太原街，设有门厅，双层错开门盛王二牛烧烤店（事故发生前） 二、工程有关情况（一）工程项目概况2020年6月26日，沈阳市政府办公室印发《沈阳市老旧燃气供水管网改造实施方案》（沈政办发〔2020〕28号，以下简称《方案》），决定自2020年起，利用3年时间，结合排水防涝等城建项目、排迁工程以及市政道路新建、翻修和老旧小区改造工程，对中心城区的老旧灰口铸铁燃气管线及老旧供水管网实施全面改造老旧燃气管网以小区、商业地块、重点单位、重点街路等为单元实施整体改造《方案》确定，改造老旧燃气管网593公里（2020年完成200.3公里，2021年完成200.8公里，2022年完成191.9公里）其中：和平区172.4公里（1526处），包括和平区市街管网改造工程太原南街西侧（南六马路至南七马路、南七马路至南八马路、海口街-和平南街）项目《方案》明确相关区政府是老旧燃气、供水管网改造工作的责任主体，实行区长负责制，负责组织协调辖区内老旧燃气、供水管网改造工作。

做好项目规划、施工许可、道路挖掘及临时占道等相关审批，批准确定具体施工作业时间，安排专业施工单位及时进行区管道路的路面恢复，协调施工过程中各类专业管线的保护工作，组织公安、城市管理行政执法等部门做好辖区内阻挠施工等协调、执法和社会稳定工作，配合做好停气、停水阶段用户宣传工作，确保按计划完成年度任务市城乡建设局负责牵头协调推进老旧燃气管网改造工作统一部署、编制方案、统筹安排、定期调度，协调各成员单位和施工涉及的各管网产权单位，通过周例会、月调度，及时研究解决改造中存在问题，做好工程质量及安全监督等工作，遇有重大问题立即向领导小组报告，每年年底前对老旧燃气管网改造工作进行工作总结二）工程招投标情况2020年2月，沈阳燃气有限公司通过代理机构，就“2020-2022年沈阳燃气管网改造工程”施工单位事项组织招标，共确定15家公司获得工程施工入围资格管网工程从业人员贾某利以大连建工公司名义参与投标，获得承揽“2020-2022沈阳燃气管网工程”资格2021年4月19日，沈阳燃气有限公司发出《2020年和平区市街管网改造工程太原南街西侧（南六马路至南七马路、南七马路至南八马路、海口街-和平南街）（以下简称“和平区管网改造工程”）采购文件》。

4月22日，贾某利以大连建工公司名义向沈阳燃气有限公司递交了《“和平区管网改造工程”响应文件》，其中《项目管理机构组成表》确定管理人员：项目经理薛某懿、技术负责人程某、安全员徐某文、施工员宋某国、质检员张某、材料员季某、造价工程师林某、资料员范某宇4月23日，沈阳燃气有限公司确定大连建工公司中选[[] 《沈阳燃气集团采购工作管理办法》第十五条第（四）项：“通过采购公告或采购邀请召集符合参与条件的供应商（原则上不得少于3家）同时递交响应文件，评审委员会依据采购文件、补遗文件对响应文件进行评审，出具《评审报告》，选定排名第一的供应商为成交供应商评审委员会认为竞争不充分或供应商均不满足采购要求的，应重新组织比选实际比选过程中，只有龙海建设集团有限公司和大连建工公司2家企业递交响应文件]，中选价427706元三）工程施工合同签订情况2021年4月30日，贾某利派人到沈阳燃气有限公司领取《“和平区管网改造工程”发包通知书》2021年5月，贾某利从沈阳燃气有限公司工程部获得《“和平区管网改造工程”工程施工合同》（以下简称《工程施工合同》）后，邮寄给大连建工公司直属第三项目部负责人薛某懿，薛某懿到大连建工公司履行了合同审核及用印程序。

5月25日，沈阳燃气有限公司与大连建工公司签订《工程施工合同》，签约合同价为442876.18元，与实际中选价格427706元不符；合同中显示项目负责人为薛某懿 （四）工程设计和监理情况2020年3月，沈阳燃气设计院按照沈阳燃气有限公司《设计任务单》完成了“和平区管网改造工程”设计，改造后的燃气管线采用DN200燃气用聚乙烯管，南六马路至南七马路至南八马路长度440米2020年12月24日，沈阳燃气有限公司与沈阳燃气设计院签订《工程监理委托服务协议书》，约定监理单位服务内容为沈阳燃气有限公司内部各单位投资建设的燃气工程，包括规格、吹扫、强压、气密验收等施工环节五）工程许可证办理情况1.工程施工许可2021年6月25日，沈阳燃气有限公司在和平区行政审批局办理《施工许可证》施工单位项目负责人薛某懿，总监理工程师张某科施工许可证下发后，和平区城市建设局未按照沈阳市城乡建设局《关于进一步明确和简化建筑工程施工许可与工程质量安全监督相关手续合并办理工作的通知》（沈建发〔2021〕43号）要求，组织建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员召开施工监督告知会议，提出监督要求，完善相关资料，开展日常监督检查。

2.挖掘道路施工许可2021年7月20日，沈阳燃气有限公司在沈阳市行政审批局公安窗口、执法窗口办理《挖掘道路许可证》六）工程前期施工作业情况《工程施工合同》签订后，“和平区管网改造工程”实际施工负责人贾某利组织人员施工2021年5月19日，大连建工公司向沈阳燃气设计院提交了工程开工报告报审表和施工方案，沈阳燃气设计院监理工程师韩某在开工报告上签字（总监理工程师张某科未签字）[[] 《建设工程监理规范》5.1.8总监理工程师应组织监理工程师审查施工单位报送的开工报审表及相关资料；同时具备下列条件时，应由总监理工程师签署审查意见，并应报建设单位批准后，总监理工程师签发工程开工令…3.施工单位现场质量、安全生产管理体系已建立，管理及施工人员已到位，施工机械具备使用条件，主要工程材料已落实…]，对人员资质审查2021年7月16日，沈阳燃气有限公司工程管理部工程管理员陈某组织贾某利（大连建工公司项目部薛某懿等人未参加）和监理工程师韩某召开开工交底会7月27日，贾某利组织人员开始作业；贾某利将部分工程交给袁某峰、赵某等人施工，期间沈阳燃气公司工程部工程管理员陈某对工程质量提出质疑，赵某退出，袁某峰继续施工；8月17日、9月13日分别完成南六马路段至南七马路段、南七马路段至南八马路段主管道及进户管道施工。

9月13日办理并网申请，10月19日办理动火作业审批，计划10月20日实施并网作业三、事故发生经过 2021年10月20日，沈阳燃气有限公司管网输配分公司并网管理部并网管理员李某通知贾某利，当日22时进行并网作业贾某利通知施工人员到场施工10月20日。