透析机的基本认知.ppt

透析机的基本认知冯克民透析机的机能和目标透析机的机能和目标•透析机主要负责安全保障透析机主要负责安全保障•透析机负责配制透析液并监督透析液浓度透析机负责配制透析液并监督透析液浓度和温度的稳定和温度的稳定•透析机负责控制脱水量的准确透析机负责控制脱水量的准确透析机可以分为哪几个部分透析机可以分为哪几个部分•体外循环体外循环体外循环体外循环•透析液系统透析液系统透析液系统透析液系统•显示显示显示显示•控制控制控制控制•监视监视监视监视•配液系统配液系统配液系统配液系统•平衡系统平衡系统平衡系统平衡系统体外循环部分体外循环部分A 主要必须部件主要必须部件血泵，静脉压，肝素泵，气泡报警（静脉夹）血泵，静脉压，肝素泵，气泡报警（静脉夹）B 扩展部件扩展部件血泵前压，血泵后压血泵前压，血泵后压血泵血泵•血泵的输出是脉动的血泵的输出是脉动的•血泵的输出是靠泵轮和泵体压紧泵管，形成密血泵的输出是靠泵轮和泵体压紧泵管，形成密闭的容积实现的闭的容积实现的•泵管间隙变大会降低实际血流量泵管间隙变大会降低实际血流量•血泵的控制是开环的血泵的控制是开环的•泵前压力是负值，泵后压力是系统中压力最高泵前压力是负值，泵后压力是系统中压力最高的点的点•泵前压力过小或泵后压力过大都会降低实际血泵前压力过小或泵后压力过大都会降低实际血流量流量肝素泵肝素泵•提前停止功能提前停止功能•过载保护功能过载保护功能•快速注入功能快速注入功能•肝素泵都是丝杠丝母结构肝素泵都是丝杠丝母结构•肝素泵都是推力泵肝素泵都是推力泵•肝素泵管都在血泵后肝素泵管都在血泵后•注射器的不同厂家会影响到实际注入量的注射器的不同厂家会影响到实际注入量的准确准确气泡监测器气泡监测器•空气栓塞是危险最大的治疗安全隐患之一空气栓塞是危险最大的治疗安全隐患之一空气栓塞是危险最大的治疗安全隐患之一空气栓塞是危险最大的治疗安全隐患之一•静脉输液的空气栓塞的可能性很小静脉输液的空气栓塞的可能性很小静脉输液的空气栓塞的可能性很小静脉输液的空气栓塞的可能性很小•任何动力的体外循环都必须要有空气报警器的保护任何动力的体外循环都必须要有空气报警器的保护任何动力的体外循环都必须要有空气报警器的保护任何动力的体外循环都必须要有空气报警器的保护•气泡监测有大气泡监测和小气泡累计监测两种气泡监测有大气泡监测和小气泡累计监测两种气泡监测有大气泡监测和小气泡累计监测两种气泡监测有大气泡监测和小气泡累计监测两种•慎重选择用空气回血慎重选择用空气回血慎重选择用空气回血慎重选择用空气回血•用空气回血的过程中，发生气泡报警后，要依靠重用空气回血的过程中，发生气泡报警后，要依靠重用空气回血的过程中，发生气泡报警后，要依靠重用空气回血的过程中，发生气泡报警后，要依靠重力回血力回血力回血力回血•用空气回血和用盐水回血，实际注入量是接近的用空气回血和用盐水回血，实际注入量是接近的用空气回血和用盐水回血，实际注入量是接近的用空气回血和用盐水回血，实际注入量是接近的透析液系统透析液系统——反渗水及反渗水的预处理反渗水及反渗水的预处理减压，热交换，加热，排气，限流减压，热交换，加热，排气，限流减压阀热交换器脱气室脱气泵加热器透析液系统透析液系统•浓缩液的吸入和稀释浓缩液的吸入和稀释1开环控制的定容系统开环控制的定容系统——相信泵排量稳定相信泵排量稳定2闭环控制的反馈系统闭环控制的反馈系统——相信电导度测量相信电导度测量•各有缺点：各有缺点：开环控制忽略了浓缩液配制误差开环控制忽略了浓缩液配制误差闭环控制忽略了电极污染的测量误差闭环控制忽略了电极污染的测量误差电导度和电导度和NA浓度浓度•任何一台透析机都没有测钠离子的能力任何一台透析机都没有测钠离子的能力•透析机只能测量透析液的电导度透析机只能测量透析液的电导度•电导是用来反映液体导电能力的参数，电电导是用来反映液体导电能力的参数，电导的单位导的单位S西门子与电阻欧姆互为倒数。

西门子与电阻欧姆互为倒数•透析机上显示的透析机上显示的Na浓度都是计算出来的浓度都是计算出来的•由于透析液配方中实际离子浓度的差别和由于透析液配方中实际离子浓度的差别和计算方法的差别，同一钠浓度的透析液在计算方法的差别，同一钠浓度的透析液在不同机型上测得的电导度是不一定相同的不同机型上测得的电导度是不一定相同的透析液浓度和正常人体液浓度透析液浓度和正常人体液浓度两点不同：两点不同：1.钾离子浓度不同钾离子浓度不同2.碳酸氢根离子浓度不同碳酸氢根离子浓度不同 这些是基于尿毒症患者的病情和治疗目标这些是基于尿毒症患者的病情和治疗目标做的改动做的改动 对于目前广泛应用的对于目前广泛应用的CBP治疗，治疗的对治疗，治疗的对象不再是尿毒症患者，那么治疗时必须考象不再是尿毒症患者，那么治疗时必须考虑上述的两点不同是否对治疗有不利影响虑上述的两点不同是否对治疗有不利影响集中供液集中供液•集中供浓缩液集中供浓缩液集中供浓缩液集中供浓缩液我国目前常见的集中供我国目前常见的集中供我国目前常见的集中供我国目前常见的集中供液模式，将浓缩液配液模式，将浓缩液配液模式，将浓缩液配液模式，将浓缩液配制完成后，通过管道制完成后，通过管道制完成后，通过管道制完成后，通过管道输送到床旁。

输送到床旁输送到床旁输送到床旁优点：优点：优点：优点： 床旁清洁卫生，床旁清洁卫生，床旁清洁卫生，床旁清洁卫生，工作人员劳动强度低工作人员劳动强度低工作人员劳动强度低工作人员劳动强度低缺点：管道过长，消毒缺点：管道过长，消毒缺点：管道过长，消毒缺点：管道过长，消毒是难题•集中供透析液集中供透析液集中供透析液集中供透析液这是日本常见的模式，这是日本常见的模式，这是日本常见的模式，这是日本常见的模式，透析液的按比例稀释透析液的按比例稀释透析液的按比例稀释透析液的按比例稀释过程在主机上完成，过程在主机上完成，过程在主机上完成，过程在主机上完成，床旁设备只负责脱水床旁设备只负责脱水床旁设备只负责脱水床旁设备只负责脱水控制，平衡控制和安控制，平衡控制和安控制，平衡控制和安控制，平衡控制和安全保护优点，消毒容易得到保优点，消毒容易得到保优点，消毒容易得到保优点，消毒容易得到保证缺点，无法实现个体化缺点，无法实现个体化缺点，无法实现个体化缺点，无法实现个体化透析平衡控制系统平衡控制系统•流量计量式：金宝和百特早期产品流量计量式：金宝和百特早期产品流量最平稳，液体不停留，但对控制系统要流量最平稳，液体不停留，但对控制系统要求复杂，对消毒除钙要求更高求复杂，对消毒除钙要求更高•平衡腔类平衡腔类 1.平衡腔：东丽，费森等大多数品牌平衡腔：东丽，费森等大多数品牌 2.硅油腔：硅油腔：nipro 3.复式泵：日机装复式泵：日机装脱水控制系统脱水控制系统平衡腔类一般都是采用独立的脱水泵实现脱平衡腔类一般都是采用独立的脱水泵实现脱水。

脱水泵由步进电机控制，实现精确控水脱水泵由步进电机控制，实现精确控制硅油腔是特例，脱水控制是由硅油泵控制，硅油腔是特例，脱水控制是由硅油泵控制，由于同时硅油泵也在控制浓缩液的吸液量，由于同时硅油泵也在控制浓缩液的吸液量，所以所以nipro机器浓度不准先于脱水不准机器浓度不准先于脱水不准流量计量式通过流量差控制超滤速度流量计量式通过流量差控制超滤速度漏血监测漏血监测•漏血传感器是光学传感器漏血传感器是光学传感器漏血传感器是光学传感器漏血传感器是光学传感器•现在的漏血传感器多是双光源现在的漏血传感器多是双光源现在的漏血传感器多是双光源现在的漏血传感器多是双光源•漏血传感器误报警出于两个方面：漏血传感器误报警出于两个方面：漏血传感器误报警出于两个方面：漏血传感器误报警出于两个方面： a a，传感器脏，加强消毒酸洗，可避免；，传感器脏，加强消毒酸洗，可避免；，传感器脏，加强消毒酸洗，可避免；，传感器脏，加强消毒酸洗，可避免； b b，元器件老化，必须调校，调校后仍不合格，，元器件老化，必须调校，调校后仍不合格，，元器件老化，必须调校，调校后仍不合格，，元器件老化，必须调校，调校后仍不合格，更换新零件。

更换新零件更换新零件更换新零件 c c，气泡附着在传感器窗口气泡附着在传感器窗口气泡附着在传感器窗口气泡附着在传感器窗口•漏血传感器存在于所有有血球的膜式分离器膜外，漏血传感器存在于所有有血球的膜式分离器膜外，漏血传感器存在于所有有血球的膜式分离器膜外，漏血传感器存在于所有有血球的膜式分离器膜外，例如血浆分离器等例如血浆分离器等例如血浆分离器等例如血浆分离器等消毒和酸洗消毒和酸洗•消毒和酸洗环节，在机器内部都有液体循消毒和酸洗环节，在机器内部都有液体循环，用以保证酸洗消毒的完整环，用以保证酸洗消毒的完整•不规范的消毒程序是污染程序不规范的消毒程序是污染程序 消毒液浓度不够，消毒时间不够，酸洗程消毒液浓度不够，消毒时间不够，酸洗程序序•可以有独立的消毒程序，不可有独立的酸可以有独立的消毒程序，不可有独立的酸洗程序洗程序•绝大多数的透析机故障都会在完整的酸洗绝大多数的透析机故障都会在完整的酸洗消毒程序之后消失消毒程序之后消失排液功能排液功能•这个功能很早就有，至少在这个功能很早就有，至少在AK90的时代就的时代就有了，但真正使用的人却不多有了，但真正使用的人却不多•可以通过排液功能，把透析器里残存的透可以通过排液功能，把透析器里残存的透析液通过机器排入下水道析液通过机器排入下水道•优点在于避免了快速接头的污染优点在于避免了快速接头的污染•排液功能还能降低对透析室的污染减少医排液功能还能降低对透析室的污染减少医用垃圾的重量用垃圾的重量•排液还有清除上次治疗记录的功能排液还有清除上次治疗记录的功能合理的屏蔽报警合理的屏蔽报警•在预充模式下，透析在预充模式下，透析在预充模式下，透析在预充模式下，透析机会忽略如下警报：机会忽略如下警报：机会忽略如下警报：机会忽略如下警报：•静脉压报警静脉压报警静脉压报警静脉压报警•漏血报警漏血报警漏血报警漏血报警•气泡报警气泡报警气泡报警气泡报警•在回血（回收）模式，在回血（回收）模式，在回血（回收）模式，在回血（回收）模式，透析机会忽略如下报透析机会忽略如下报透析机会忽略如下报透析机会忽略如下报警：警：警：警：•静脉压报警静脉压报警静脉压报警静脉压报警•漏血报警漏血报警漏血报警漏血报警报警限的自动设定报警限的自动设定•透析机上的压力报警限都有自动设定的功透析机上的压力报警限都有自动设定的功能能•就是在压力变化小于一定范围后，机器视就是在压力变化小于一定范围后，机器视认为压力稳定。

那么以当前值为中心，设认为压力稳定那么以当前值为中心，设置一个警报限窗口置一个警报限窗口•未找到原因而只改变报警界限而避免报警未找到原因而只改变报警界限而避免报警是不安全的是不安全的•随意的改变报警限窗口的大小也是不安全随意的改变报警限窗口的大小也是不安全的的警报的忽略警报的忽略•为了应付意外情况，有的透析机提供了暂为了应付意外情况，有的透析机提供了暂时忽略报警的功能时忽略报警的功能•最明确的是最明确的是NDX-1,忽略忽略180秒，屏幕有倒计秒，屏幕有倒计时计数时计数•金宝在发生静脉压，空气报警，漏血报警金宝在发生静脉压，空气报警，漏血报警的时候，常按报警灯的时候，常按报警灯3秒也可暂时忽略报警秒也可暂时忽略报警•日机装有日机装有“超限超限”功能功能;NIPRO机器可以软机器可以软件屏蔽报警件屏蔽报警•任何时候利用屏蔽报警做治疗都是不安全任何时候利用屏蔽报警做治疗都是不安全透析器上的压力透析器上的压力•透析机上应有透析机上应有透析机上应有透析机上应有6 6个压力，个压力，个压力，个压力，透析器上只有透析器上只有透析器上只有透析器上只有5 5个•3 3个测量值个测量值个测量值个测量值1.PaPa滤器前压滤器前压滤器前压滤器前压2.PvPv静脉压静脉压静脉压静脉压3.PdPd透析液压透析液压透析液压透析液压•2 2个计算值个计算值个计算值个计算值1.TMP=(Pa+Pv)/2-PdTMP=(Pa+Pv)/2-Pd2.Δ P=Pa-Δ P=Pa-PvPvTMP•反映中空纤维丝侧孔的通透能力反映中空纤维丝侧孔的通透能力•TMP是计算值是计算值TMP=(Pa+Pv)/2-Pd•由于计算参数的不准确，干扰因素的不确由于计算参数的不准确，干扰因素的不确定性，例如渗透压，导致定性，例如渗透压，导致TMP的数值并不的数值并不准确。

各个厂家纷纷在计算公式中增加修准确各个厂家纷纷在计算公式中增加修正值，尽量保证精确正值，尽量保证精确•日机装的日机装的TMP零值校正功能，针对每次治零值校正功能，针对每次治疗自动设定补偿系数，更加准确疗自动设定补偿系数，更加准确怎样分析这些数值怎样分析这些数值•压力的变化过程中，变化的趋势给我们的压力的变化过程中，变化的趋势给我们的提示意义多于数值提示意义多于数值•很多机器都提供了压力变化图形的记录，很多机器都提供了压力变化图形的记录，只是一直没有得到重视只是一直没有得到重视•泵前动脉压，只反映内瘘或插管的供血能泵前动脉压，只反映内瘘或插管的供血能力，在后面的分析中，不再讨论费森力，在后面的分析中，不再讨论费森4008s的实际血流量，就是根据泵前动脉压的实际血流量，就是根据泵前动脉压来估算出来的来估算出来的反超反超•我们把水在压力作用下，从血液侧通过透我们把水在压力作用下，从血液侧通过透析膜进入透析液侧的过程，叫超滤析膜进入透析液侧的过程，叫超滤•当有水从透析液侧进入血液侧时，我们认当有水从透析液侧进入血液侧时，我们认为反超发生了为反超发生了•反超又分微观反超和宏观反超反超又分微观反超和宏观反超。

•宏观反超会导致患者体重增加，要禁绝宏观反超会导致患者体重增加，要禁绝如果机器没有故障，是不可能发生的如果机器没有故障，是不可能发生的•微观反超，在使用高超滤系数透析器和相微观反超，在使用高超滤系数透析器和相对小的超滤量时，必然发生对小的超滤量时，必然发生微观反超超纯透析液超纯透析液•微观反超是无法禁绝的微观反超是无法禁绝的•反超危害在于它形成了类似后稀释血液滤反超危害在于它形成了类似后稀释血液滤过的跨膜流量，容易把透析液中平时不容过的跨膜流量，容易把透析液中平时不容易经过透析膜的物质，带入血液中易经过透析膜的物质，带入血液中•超纯透析液的出现，完全弥补了这个缺陷超纯透析液的出现，完全弥补了这个缺陷而且，让这个后稀释血液滤过现象，变得而且，让这个后稀释血液滤过现象，变得冠冕堂皇冠冕堂皇•透析机自带微粒子过滤器是实现超纯透析透析机自带微粒子过滤器是实现超纯透析液理想途径（终端防护）液理想途径（终端防护）血液滤过和血液透析滤过血液滤过和血液透析滤过•前稀释（前置换，前补液）前稀释（前置换，前补液）HF和和HDF前稀释置换液量的瓶颈在于滤器的超滤系数前稀释置换液量的瓶颈在于滤器的超滤系数•后稀释（后置换，后补液）后稀释（后置换，后补液）HF和和HDF后稀释置换液量的瓶颈在于患者治疗时的血后稀释置换液量的瓶颈在于患者治疗时的血流量和本次治疗的目标脱水量流量和本次治疗的目标脱水量UF程序程序•绝大多数患者都是适应绝大多数患者都是适应先快后慢的超滤模式先快后慢的超滤模式•在没有浓度程序的配合在没有浓度程序的配合下，最大超滤率和最小下，最大超滤率和最小超滤率的比值应不宜过超滤率的比值应不宜过大大•可以切换单超和透析的可以切换单超和透析的超滤程序，是诱导透析超滤程序，是诱导透析的利器的利器浓度程序浓度程序•浓度程序的选浓度程序的选择和使用有很择和使用有很强的个体化要强的个体化要求，如果和求，如果和UF程序配合使用，程序配合使用，两个程序之间两个程序之间要有一定的对要有一定的对应性应性其他程序其他程序•温度程序温度程序很容易理解，温度对循环容量的影响；但温很容易理解，温度对循环容量的影响；但温度程序的应用还是没有明确的文献做为指度程序的应用还是没有明确的文献做为指导。

导•抗凝剂注入程序抗凝剂注入程序同样基于应用的理论缺失，并没有真正开发同样基于应用的理论缺失，并没有真正开发到临床选件选件•血压计血压计最常见的选件之一，如果能跟超滤率联动也最常见的选件之一，如果能跟超滤率联动也许才真的算是选件了许才真的算是选件了•血容量监测血容量监测•微循环监测微循环监测•KT/V监测监测磨刀不误砍柴工谢谢！谢谢！。