创业孵化基地入驻申请表.doc

创业孵化基地入驻申请表一、创业人及管理团队情况申请日期： 年 月曰创业人姓名出生年月照片性别民族政治面貌身份证号联系项目名称毕业院校毕业时间创 业 人 简 历管理 团队 其他 主要 成员姓名所学专业年龄在拟办企业中分丄负责范围签名情况企业名称资金来源⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑷银行借贷；⑸其它所需资金设备来源⑴自购；⑵租赁；⑶其它申请经营范围参加人员情况］参与创业学生总数： 人项目 简 况\ ” r 1 '项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元经营场地需求共需面积 平方米，三、问卷二、创办 企业项目 及资金情 况问卷说明：I、I⑴、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写⑵、对于填写此表有任何疑问，请⑶、下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； ⑷、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表;1、你有创业点子吗?2、 你有创业项目吗？有否3、 如果是，请填写以下内容：创业项目的行业？项目描述：三年内，企业将提供的岗位数？创办企业的地址？ 4、 你是否有犯罪记录？有 没有5、 请选出你已取得驾驶证的车辆类型摩托车 轿车大型载重车 无6、 以下哪一项能最好的描述你的居住情况自己有房 租房和父母一起居住 和亲戚一起居住我没有住所 在个人/机构支持的住所居住暂时住在朋友家7、 以下哪一项能最好的描述你有过的工作情况我有过全职工作工作职务是： 我有过兼职工作工作职务是： 我有过全职的志愿工作工作职务是： 我有过兼职的志愿工作工作职务是： 我正在接受全日学习我正在接受在职学习我利用学习的业余时间工作我不能工作原因是：我找不到工作待业时间 个月&请告诉我们一些你具备的，对创业项目有帮助的知识和经验你的最高学历是学校名称你是否具有其他的资格认证？是 否如果有，请列举你认为最重要的证书包括级别： 9、 你是否接受过与创业相关的任何培训或咨询是 否如果是，请说明在何处获得这些培训或咨询： 10、 如果你以前工作过，请告诉我们你最近一个工作的情况企业名称： 工作头衔： 精心整理所获的技能： 请告诉我们所有对你创业有帮助的爱好：请告诉我们所有对你创业有帮助的经验：11、 请阐述你的创业项目（点子）项目（企业）名称：有关项目的简短描述：12、 你是否需要单独的经营场地是 否13、 简述你创业的计划签名： 日期： 谢谢完成本问卷。

考核专家评价:专家评价宋军周连生黄绪栋1i王情义四、审批意见创业者 承诺负责人签字:年 月曰劳动局意见：负责人签字：年月日人事局意见：考核负责人签字：年月日小组意见团委意见：旷二二］'7 - J负责人签字：年月日信息城意见：负责人签字：年月日负责人签字：创业孵化，!! -'V-/ • / • / i年月日基地管理意见1。