商丘市综合实践活动课程成果申报表.doc

1 -附表 1-1商丘市综合实践活动优秀成果申请表成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制- 2 -成果名称成果类型 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类（请打“√” ）指导教师 性别 民族 出生年月指导教师 性别 民族 出生年月指导教师 性别 民族 出生年月行政职务 专业技术职务 专职或兼 职工作单位 联系邮政编码 电子邮箱所在学校成果完成小组（社团）组长 年级班级参与人数姓名 性别 出生年月 班级 小组成员分工小 组 主要 成 员- 3 -申 报 成 果 简 介包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页) 4 -推 荐 意 见学校推荐意见盖 章年 月 日县（市）区推荐意见盖 章年 月 日专家组评审意见组长签字：年 月 日评 审 意 见市基础教育教学研究室审批意见盖 章年 月 日- 5 -附表 1-2商丘市综合实践活动优秀成果评选推荐汇总表报送单位： 联系人： 联系： 年 月 日指导教师序号姓 名 姓 名 姓 名学 校 学 段 成果名称 成果类别注：（1）成果类别分为研究性学习、社区服 务与社会实践、技术教育 3 类；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总 填写（EXCEL 电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至： sqzhsjhd@。

6 -附表 2-1商丘市校本课程建设优秀成果申请表成果名称 成果类型 教 材 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制成果申报编号- 7 -商丘市校本课程建设优秀成果申请表（教材成果类）科目类别教材名称适用年级姓 名 性别 职称 联系 单位名称主编副主编主要作者作者信息著作权人 联系出版信息 出版社 出版年月 开本 字数 页码著作权人诚信承诺1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ） （请在括号中填写“同意”或“不同意”）著作权人签字：年 月 日- 8 -校本课程方案简介（包括课程建设背景与指导思想、 课程目标与课程结构、 实 施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。

可另附 页）教材内容简介（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等可另附页）- 9 -推 荐 意 见学校推荐意见盖 章年 月 日县（市）区推荐意见盖 章年 月 日专家组评审意见组长签字：年 月 日评 审 意 见市基础教育教学研究室审批意见盖 章年 月 日- 10 -附表 2-2商丘市校本课程建设优秀成果申请表成果名称 成果类型 教 学 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制成果申报编号- 11 -商丘市校本课程建设优秀成果申请表（教学成果类）科目类别适用年级课例名称课程时长执教教师 专业技术 职务 联系单位名称 邮编联系地址教学设计简介（包括课程资源开发、教学设计 理念、教学重点、教学过程、教法运用、学法指导、教学效果、教学评价等可另附页）- 12 -推 荐 意 见学校推荐意见盖 章年 月 日县（市）区推荐意见盖 章年 月 日专家组评审意见组长签字：年 月 日评 审 意 见市基础教育教学研究室审批意见盖 章年 月 日- 13 -附表 2-3商丘市校本课程优秀成果（教材类）评选推荐汇总表报送单位： 联系人： 联系： 年 月 日研发者姓名序号主编 副主编 成员 1 成员 2 成员 3 成员 4 成果名称 科目类别 适用年级注：（1）研发者人数规定：教材类每项成果研发者（作者）限定在 6 人（含 6 人）以下，按排名先后顺序填写；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL 电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并 发送电子稿至： sqzhsjhd@。

14 -附表 2-4商丘市校本课程优秀成果（教学类）评选推荐汇总表报送单位： 联系人： 联系： 年 月 日序号 授课人 课例名称 所属校本课程成果名称 科目类别 适用年级注：（1）教学类成果授课人限 2 人以内；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL 电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并 发送电子稿至：sqzhsjhd@。