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下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓1第一章第一章一一 概念概念§下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍导致静脉回流障碍2二二.病因病理病因病理 1、静脉血流滞缓、静脉血流滞缓 2、静脉壁的损伤、静脉壁的损伤 3、血液高凝状态、血液高凝状态 3 1.静脉血流滞缓静脉血流滞缓•肢体制动卧床的病人肢体制动卧床的病人•解剖因素：左髂总静解剖因素：左髂总静脉被夹在右髂总静脉脉被夹在右髂总静脉和骶骨峡之间，和骶骨峡之间，452.静脉壁的损伤静脉壁的损伤 * * 1.1.化学性损伤化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液溶液, ,均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和静均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和静脉血栓形成脉血栓形成　　* 2.* 2.机械性损伤机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓形成片创伤，均可产生静脉血栓形成　　 * 3.* 3.感染性损伤感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如：感染性子宫内膜炎可引感染灶引起，较为少见，如：感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

63.血液高凝状态血液高凝状态一些因素将外伤或术后患者推向血液高凝状态：一些因素将外伤或术后患者推向血液高凝状态：§各种大型手术、各种大型手术、§烧伤或严重脱水、烧伤或严重脱水、§晚期癌肿、晚期癌肿、§服食孕药、服食孕药、§大剂量应用止血药物大剂量应用止血药物7 4.高危因素高危因素*低危低危---40岁以下，全麻手术＜岁以下，全麻手术＜30分钟——小于小于10%*中危中危---＞＞40岁，全麻手术＞岁，全麻手术＞30分钟，伴有恶性肿分钟，伴有恶性肿瘤，肥胖，静脉曲张，瘫痪，长期卧床，心衰瘤，肥胖，静脉曲张，瘫痪，长期卧床，心衰——10%—40%高危高危---DVT或肺拴塞病史，因恶性肿瘤需行腹部或或肺拴塞病史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢（髋关节）大手术盆腔的广泛手术，下肢（髋关节）大手术——40%—80%8三三 分型分型§DVTDVT主要有三种类型：主要有三种类型：即周围型、中央型和混合型即周围型、中央型和混合型91.周周 围围 型型* 腘静脉或股浅静脉下段以下的腘静脉或股浅静脉下段以下的 深静脉血栓形成，其中有一种深静脉血栓形成，其中有一种 特殊类型称作小腿肌间静脉丛特殊类型称作小腿肌间静脉丛 血栓形成。

血栓形成 临床上主要表现为：小腿疼痛和临床上主要表现为：小腿疼痛和 轻度肿胀，活动受限症状与血轻度肿胀，活动受限症状与血 栓形成时间一致栓形成时间一致 主要体征为：足背屈时牵拉腓肠主要体征为：足背屈时牵拉腓肠 肌引起疼痛及腓肠肌压痛肌引起疼痛及腓肠肌压痛102.中中 央央 型型* 也称髂骨静脉血栓形成，也称髂骨静脉血栓形成， 左侧多见左侧多见 临床上主要表现为：臀部以下临床上主要表现为：臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮温升高，深壁浅静脉怒张，皮温升高，深静脉走向压痛静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉，血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累积整个下肢深静脉，为向下可累积整个下肢深静脉，为 混合型，血栓脱落可导致肺动脉混合型，血栓脱落可导致肺动脉 栓塞，危机生命栓塞，危机生命113.混混 合合 型型* * 即全下肢深静脉内均有血栓形成即全下肢深静脉内均有血栓形成 可以由周围型扩展而来，开始症可以由周围型扩展而来，开始症 状较轻，未引起注意，以后肿胀状较轻，未引起注意，以后肿胀 平面逐渐上升，直至全下肢水肿平面逐渐上升，直至全下肢水肿 直至被发现。

因此，出现临床表直至被发现因此，出现临床表 现与血栓形成的时间不一致现与血栓形成的时间不一致 也可以由中央型向下扩展所致也可以由中央型向下扩展所致 124.股青肿§ 髂股静脉及其侧枝髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，下全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，疼痛剧肢高度水肿，疼痛剧烈，皮肤暗紫色，伴烈，皮肤暗紫色，伴有动脉痉挛，动脉搏有动脉痉挛，动脉搏动减弱或消失，皮温动减弱或消失，皮温低，进而发生高度循低，进而发生高度循环障碍，全身反应重，环障碍，全身反应重，易出现休克及下肢湿易出现休克及下肢湿性坏疽——称为疼称为疼痛性股青肿痛性股青肿135.股白肿§ 当下肢深静脉急性栓当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉阻塞主要发生在股静脉系统内，合并感染时，系统内，合并感染时，可刺激动脉持续痉挛，可刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀，皮可见全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下网状的小肤苍白及皮下网状的小细胞扩张细胞扩张——称为疼痛称为疼痛性股白肿性股白肿14四. 临床表现§下肢肿胀、疼痛、下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张浅静脉怒张是是DVTDVT的三大主要临床的三大主要临床表现。

表现15§下肢肿胀下肢肿胀：：每天用卷带尺每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对精确的测量并与健侧下肢对照粗细临床上单侧的下肢水临床上单侧的下肢水肿，因两侧肢体周径差异很大，肿，因两侧肢体周径差异很大，容易做出判断，但下腔静脉血栓容易做出判断，但下腔静脉血栓形成引起的双下肢水肿，常常是形成引起的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略对称的，容易被忽略§疼痛疼痛：：沉重感或钝痛，沉重感或钝痛，这这种疼痛可采用卧床或抬高患肢得种疼痛可采用卧床或抬高患肢得到明显缓解到明显缓解16§浅静脉怒张浅静脉怒张：肢体可凹：肢体可凹性水肿，患肢皮肤多有性水肿，患肢皮肤多有青紫或潮红，皮肤温度青紫或潮红，皮肤温度略升高§此外此外，深静脉走向可有，深静脉走向可有深压痛深压痛，，腓肠肌僵直腓肠肌僵直，，DVTDVT继发感染后，可出继发感染后，可出现现高热高热17五五.辅助检查辅助检查1 1、、B B超超2 2、、DopplerDoppler超声超声3 3、顺行静脉造影：、顺行静脉造影： 是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法 18六六.DVT.DVT的治疗的治疗§DVTDVT的治疗的治疗包括包括：：§抗凝、溶栓和抗凝、溶栓和手术治疗手术治疗. .191.抗凝疗法抗凝疗法* *抗凝疗法包括抗凝疗法包括: :抗凝和抗血小板聚集疗法抗凝和抗血小板聚集疗法1 1、、肝素肝素：作用快，持续时间短。

作用快，持续时间短 治疗时间一般是治疗时间一般是7-107-10天 低分子量肝素：主要以预防和术后维低分子量肝素：主要以预防和术后维 持抗凝治疗为主持抗凝治疗为主2 2、、长效抗凝剂长效抗凝剂：华法林 给药后需给药后需12-2412-24小时后逐渐起效，小时后逐渐起效， 达到有效浓度需达到有效浓度需24-7224-72小时，小时， 停药后仍可维持停药后仍可维持2-72-7天203 3、、抗血小板聚集药物：抗血小板聚集药物： 主要用于预防，不用于治疗，主要用于预防，不用于治疗，它的副作用很少，可长期使用，它的副作用很少，可长期使用，既可单独使用，也可联合应用既可单独使用，也可联合应用常用的抗血小板聚集药物有：常用的抗血小板聚集药物有： 阿阿司匹林、氯吡格雷司匹林、氯吡格雷等 此外，丹参、川穹嗪等此外，丹参、川穹嗪等 ，具有，具有抗血小板聚集作用并兼有扩血管抗血小板聚集作用并兼有扩血管作用。

作用212.溶栓疗法溶栓疗法* *溶栓疗法溶栓疗法是治疗是治疗DVTDVT的常见方法，血的常见方法，血栓形成栓形成5 5天内溶栓效果较好天内溶栓效果较好常用的溶栓药物有常用的溶栓药物有：尿激酶22第二章第二章 腔静脉滤器植入术病人的护理腔静脉滤器植入术病人的护理§ 在下肢在下肢DVTDVT的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成肺栓的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成肺栓塞（塞（PEPE）的危险下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF)是一种用金属是一种用金属丝制成的器械，形狀就像一把撐開的雨傘，通过特殊丝制成的器械，形狀就像一把撐開的雨傘，通过特殊的输送器放入下腔静脉的输送器放入下腔静脉(IVC)(IVC)以预防肺栓塞，具有并发以预防肺栓塞，具有并发症少、损伤小的优点症少、损伤小的优点 2324一适应证§（一）永久性滤器：一）永久性滤器： 1. 肺拴塞，肺拴塞， 2.抗凝治疗中反生并发症，抗凝治疗中反生并发症， 3 .伴有慢性肺动脉高压或心伴有慢性肺动脉高压或心功能不良，功能不良， 4 .反复血栓的老年人，反复血栓的老年人， 5 .第一个滤器发生并发症第一个滤器发生并发症（移位，血栓）需要植入第（移位，血栓）需要植入第二个滤器。

二个滤器 6.抗凝治疗的禁忌症抗凝治疗的禁忌症 §（二）临时性滤器：（二）临时性滤器：1.高危的复合外伤病人可预防高危的复合外伤病人可预防性植入，性植入，2.儿科或年轻人，儿科或年轻人，3.短期内抗凝或溶栓禁忌症，短期内抗凝或溶栓禁忌症，4.准备大剂量静脉溶栓，准备大剂量静脉溶栓，5.分娩前后的肺拴塞，分娩前后的肺拴塞，6.有肺栓塞病史或有一时性肺有肺栓塞病史或有一时性肺拴塞25二.禁忌症1.心心.肝肝.肾等脏器功能严重障碍，肾等脏器功能严重障碍，2.下腔静脉发育畸形或已经阻塞，下腔静脉发育畸形或已经阻塞，3.下腔静脉以上水平内的血栓下腔静脉以上水平内的血栓26三 治疗方法 1.病人准备病人准备 2.器械和药物准备器械和药物准备 3.手术方法手术方法 A 下腔静脉造影，下腔静脉造影， B 置入静脉滤器置入静脉滤器27四.护理（一）术前护理：（一）术前护理：1.心理护理心理护理2.体位：绝对卧床体位：绝对卧床10-14天天3.病情观察：病情观察： A. 肺拴塞，肺拴塞， B.下肢肿胀下肢肿胀4.药物护理药物护理5.疼痛的护理。

疼痛的护理6.饮食饮食7.术前准备术前准备28五 术后护理1.体位体位:穿刺点加压穿刺点加压6小时小时，肢体制动，肢体制动12小时小时2.病情观察：生命体征，穿刺处有无血肿，足背病情观察：生命体征，穿刺处有无血肿，足背动脉搏动动脉搏动3.药物护理药物护理4.饮食295.术后并发症的预防及处理术后并发症的预防及处理§并发症有：滤器打开不全或折断、脱落、移位并发症有：滤器打开不全或折断、脱落、移位 、倾斜、倾斜 ；下腔静脉穿孔；下腔静脉穿孔  ，多为慢性穿孔；，多为慢性穿孔；滤器放置部位下腔静脉血栓形成滤器放置部位下腔静脉血栓形成 §故患者应分别于故患者应分别于术毕、出院前、术后术毕、出院前、术后1 1个月、个月、6 6个月、个月、1212个月个月摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的形态、有无移位及血栓形成等形态、有无移位及血栓形成等§术后严密注意有无术后严密注意有无腹痛、背部疼痛、便血腹痛、背部疼痛、便血等情等情况，以早期发现滤器穿孔况，以早期发现滤器穿孔30六.腔内静脉介入溶栓术1.适应症：适应症：10天内2.禁忌症：禁忌症：凝血功能障碍，脑血管意外，颅内肿瘤凝血功能障碍，脑血管意外，颅内肿瘤等。

等3.药物护理药物护理4.并发症：并发症：出血出血.31七七.DVT.DVT患者的院外指导患者的院外指导  §1 1、定期（每、定期（每1 1周或周或2 2周）检查化验指标周）检查化验指标§2 2、注意有无牙龈或鼻子出血，或尿中带血，如有请立即检查并、注意有无牙龈或鼻子出血，或尿中带血，如有请立即检查并停止华法林治疗华法林药物有个体差异性，每个人的用量是不停止华法林治疗华法林药物有个体差异性，每个人的用量是不一样的应严格遵从医生的指导进行治疗应严格遵从医生的指导进行治疗§3 3、穿弹力袜是有效的预防后遗症的方法穿弹力袜是有效的预防后遗症的方法§4 4、注意饮食的调整，避免高脂、高糖、油腻饮食的摄入，多食、注意饮食的调整，避免高脂、高糖、油腻饮食的摄入，多食含纤维素多的易消化饮食，多食新鲜蔬果，保持大便通畅含纤维素多的易消化饮食，多食新鲜蔬果，保持大便通畅§5 5、平时保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，夜晚、平时保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，夜晚睡觉时患肢抬高有利于肢体的静脉血液回流和消除肿胀睡觉时患肢抬高有利于肢体的静脉血液回流和消除肿胀§6 6、适量运动，增强血管壁弹性，避免肥胖。

适量运动，增强血管壁弹性，避免肥胖§7 7、改善下肢血液循环，预防组织损伤：绝对戒烟、适当保暖，、改善下肢血液循环，预防组织损伤：绝对戒烟、适当保暖，但由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水但由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水泡脚，以免引起烫伤保持足部清洁、干燥不可穿过紧的裤、泡脚，以免引起烫伤保持足部清洁、干燥不可穿过紧的裤、 袜、鞋，一旦发现下肢肿胀，及时就医袜、鞋，一旦发现下肢肿胀，及时就医32弹力袜的保养和禁忌事项弹力袜的保养和禁忌事项§保养方法保养方法§1 1、、 请勤剪手脚指甲、后跟皮肤皲裂，避免刮伤请勤剪手脚指甲、后跟皮肤皲裂，避免刮伤2 2、、 经常检查鞋内是否平整，防止不必要的摩损、延长经常检查鞋内是否平整，防止不必要的摩损、延长使用寿命使用寿命§注意和禁忌事项注意和禁忌事项：：§1.1.腿部皮肤有溃疡者请在医生指导下使用；腿部皮肤有溃疡者请在医生指导下使用；2.2.下肢动脉性疾病、动静脉瘘禁止使用；下肢动脉性疾病、动静脉瘘禁止使用；3.3.深静脉血栓形成应急期禁止使用；深静脉血栓形成应急期禁止使用；4.4.糖尿病足禁止使用。

糖尿病足禁止使用33谢谢34。