AHAASA自发性颅内出血管理指南解读（66页）讲座.ppt

AHA/ASA自发性颅内出血管理指南解读2021/8/121缺血性卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新200320042005200620072008200920102003 EUSI欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005 中国脑血管病防治指南2021/8/122脑出血(ICH )处理指南199920042005200620072008200920102004 EUSI欧洲ICH指南1999AHA/ASA美国ICH指南2007 AHA/ASA美国ICH指南2005 中国脑血管病防治指南2010AHA/ASA美国ICH指南2009 EUSI欧洲ICH指南new2021/8/123指南诊断、止血方法预后评估、康复、复发的预防住院病人的管理指南的核心内容手术治疗血压的管理2021/8/124个体化处理 结合新的进展 参考指南原则综合患者具体病情 2021/8/125指南o 诊断oo 止血方法止血方法oo 住院病人管理住院病人管理oo 血压管理血压管理oo 手术治疗手术治疗oo 预后评估预后评估oo 康复康复oo 复发的预防复发的预防2021/8/126院前急救处理气道、呼吸和循环问题尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者急诊室可以启动急救通道和咨询服务院前急救中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/8/127急诊室的管理2021/8/128神经外科介入医生神经外科介入医生中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊室的管理ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。

2021/8/129突发局灶性神经症状提示脑血管病变除非其他的疾病已被证实单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，这些均无特异性神经影像学证据是必须的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152影像学检查的重要性2021/8/1210o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定o10、低头要有勇气，抬头要有低气o11、人总是珍惜为得到o12、人乱于心，不宽余请o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己o14、抱最大的希望，作最大的努力o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么o16、业余生活要有意义，不要越轨o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2021/8/1211烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存心向阳光，何惧风霜茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/1212CT为首选CT和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性,急诊MRI大多数情况下无法实现123CT和MRI2021/8/1213在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38在CT复查时检测到血肿体积增大33 以上。

早期血肿扩大在ICH后血肿体积增大的患者中，23的病例这种血肿增大在1 h内最明显2021/8/1214早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆2因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点3CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据2021/8/1215发现继发性颅内出血的病因MRI血管造影CT血管造影静脉造影中华神经科杂志，2010，43（2）146-152动静脉畸形肿瘤moyamoya脑静脉血栓形成影像学检查的重要性2021/8/1216快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（，A）行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）推荐意见2021/8/1217指南oo 诊断诊断o 止血方法oo 住院病人管理住院病人管理oo 血压管理血压管理oo 手术治疗手术治疗oo 预后评估预后评估oo 康复康复oo 复发的预防复发的预防2021/8/1218识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要口服抗凝药物（OACs）12先天性凝血因子缺乏3获得性凝血因子缺乏4血小板质量异常5血小板数量异常中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成2021/8/1219 重组凝血因子VIIa新鲜冰冻血浆（FFP）凝血酶原复合物（PCCs）维生素KOACs至ICH最快的速度纠正INR口服抗凝药相关性脑出血2021/8/1220?口服抗血小板药物或血小板功能异常ICH血肿扩大和临床预后影响因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成2021/8/1221间断气压动力治疗联合弹力袜应用单用弹力袜气压动力治疗时加用抗凝药物皮下注射小剂量肝素预防深静脉血栓形成无症状性深静脉血栓形成？出血风险？2021/8/1222止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成123中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/8/1223456中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成2021/8/1224oo 抗抗栓栓治治疗疗引引起起脑脑内内出出血血后后，如如何何重重启启抗抗栓栓治治疗疗依依赖赖于于动动脉脉或或静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险、复复发发脑脑内内出出血血的的风风险险和和患患者者的的整整体体状状态态。

oo 如如果果患患者者脑脑梗梗塞塞的的风风险险相相对对小小（例例如如AAF F患患者者无无既既往往缺缺血血性性卒卒中中史史）、淀淀粉粉样样血血管管病病的的风风险险大大（例例如如老老年年患患者者脑脑叶叶出出血血）或或者者整整体体神神经经功功能能非非常常差差，抗抗血血小小板板药药可可能能总总体体上上比比华华法法林林更更适适宜宜用用于于预预防防缺缺血血性性卒卒中中oo 如如果果患患者者血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险极极高高，要要考考虑虑重重新新使使用用华华法法林林华华法法林林治治疗疗可可以以在在最最初初的的脑脑内内出出血血发发生生后后7 71 10 0 d d重重新新开开始始（b b类类，证证据据水水平平BB）2021/8/1225指南oo 诊断诊断oo 止血方法止血方法o 住院病人管理oo 血压管理血压管理oo 手术治疗手术治疗oo 预后评估预后评估oo 康复康复oo 复发的预防复发的预防2021/8/1226住院病人管理 1.监护和护理 2.血糖管理3.体温管理 4.抽搐和抗癫痫药物的应用2021/8/1227监护和护理监护氧饱和度监测心电图监测神经系统评估袖带血压监测中华神经科杂志，2010，43（2）146-152有创动脉血压监测2021/8/1228监护和护理执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标监测执行预防评估评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症监测颅内压、脑灌注压和血流动力学中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/8/1229ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。

B）监护和护理2021/8/1230入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（4.4-6.1mg/dl）可改善临床预后最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险中华神经科杂志，2010，43（2）146-152目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确低血糖应该尽量避免血糖管理2021/8/1231脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据体温管理这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据2021/8/1232抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（A）精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物（B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抽搐和抗癫痫药物应用不建议预防性应用抗癫痫药物（B）。

2021/8/1233指南oo 诊断诊断oo 止血方法止血方法oo 住院病人管理住院病人管理o 血压管理oo 手术治疗手术治疗oo 预后评估预后评估oo 康复康复oo 复发的预防复发的预防2021/8/1234高血压高血压高血压高血压交感神经系统肾上腺皮质轴肾素-血管紧张素醛固酮系统颅内压升高血肿扩大，血管周边水肿，再出血血压与ICH预后2021/8/1235INTERACT研究ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时ICH发生后的1小时内血压降至180mmHg入选患者 ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护403名患者静脉应用降压药物使血压下降开放性、随机对照研究主要终点：24h时血肿体积比例变化目的：评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性2021/8/1236研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓INTERACT研究快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见2021/8/1237高血压的ICH患者降压推荐意见 1SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。

2SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.3SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/8/12382021/8/1239o 2010年ASA指南进一步对此做了修改和推荐，建议目标SBP160mmHg 或MAP在110mmHg以下指南进一步声明如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测o 建议使用静脉短效药物控制ICH急性期血压推荐药物包括拉贝洛尔（520mg每15min一次或2mg/min静脉给药），尼卡地平（515mg/h静脉给药），艾司洛尔（静推250g/kg，25300 g/kg/min静脉给药），依那普利（初始计量0.625mg静注，1.255mg每6小时一次），肼屈嗪（510mg每30min一次，或1.55g/kg/min静脉给药），硝普钠（0.110g/kg静脉给药）或硝酸甘油（20400g/min静脉给药）。

2021/8/1240o 第6版的内科学教材中明确指出，脑出血时，降血压的指征是血压高于200/130mmHg，一般降至不低于160/100mmHg，原因是其过快降低血压可加重脑出血的情况，而缺血。