甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt

Graves病 1定义v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（（hyperthyroidismhyperthyroidism，，简简称称甲甲亢亢））指指各各种种原原因因导导致致甲甲状状腺腺激激素素（（THTH））分分泌泌过过多多，，引引起起神神经经、、循循环环、、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征vGravesGraves病病（（GDGD））: :弥弥漫漫性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿 属属于于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病甲状腺病2甲状腺激素•甲状腺激素甲状腺激素为为甲状腺素（甲状腺素（thyroxinethyroxine，，T T4 4））和三碘甲腺原氨酸（和三碘甲腺原氨酸（3 3，，5 5，，3′-3′-triiodothyroninetriiodothyronine，，T T3 3）的）的统统称•T T3 3、、T T4 4均是由甲状腺均是由甲状腺滤滤泡上皮泡上皮细细胞中甲状腺胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成3甲状腺激素甲状腺激素的的生物合成生物合成•①①碘的碘的摄摄取和活化：甲状腺上皮取和活化：甲状腺上皮细细胞可通胞可通过过胞膜上的胞膜上的““碘碘泵泵””主主动摄动摄取血取血浆浆中的中的I I- -　　，造成，造成I I- -在甲状腺在甲状腺浓浓集，集，正常情况下甲状腺中的正常情况下甲状腺中的I I- -为为血血浆浓浆浓度的数十倍。

度的数十倍I I- -在在过过氧化氧化酶酶催化下，氧化成活性碘催化下，氧化成活性碘•②②酪氨酸的碘化及酪氨酸的碘化及缩缩合：活性碘使甲状腺上皮合：活性碘使甲状腺上皮细细胞核胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（碘酪氨酸（MITMIT）或二碘酪氨酸（）或二碘酪氨酸（DITDIT）残基然后再）残基然后再在在过过氧化氧化酶酶催化下，一分子催化下，一分子DITDIT与一分子与一分子MITMIT缩缩合成一合成一分子分子T T3 3，两分子，两分子DITDIT缩缩合成一分子合成一分子T T4 4含T T3 3、、T T4 4的甲状的甲状腺球蛋白随分泌泡腺球蛋白随分泌泡进进入入滤滤泡腔中泡腔中贮贮存4下丘脑-垂体-甲状腺轴•甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑脑- -垂体垂体- -甲状甲状腺腺轴轴的的调节调节血液中游离血液中游离T T3 3、、T T4 4水平的波水平的波动动，，负负反反馈馈地地引起下丘引起下丘脑脑促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素（放激素（TRHTRH）及垂体促甲状）及垂体促甲状腺激素（腺激素（TSHTSH）的增多或减少。

的增多或减少•TRHTRH主要作用主要作用为为促促进进腺垂体合成和腺垂体合成和释释放放TSHTSH，亦有弱的促，亦有弱的促生生长长激素和催乳素激素和催乳素释释放作用TSHTSH刺激甲状腺刺激甲状腺细细胞增生和胞增生和甲状腺球蛋白合成，并甲状腺球蛋白合成，并对对甲状腺激素合成中从碘甲状腺激素合成中从碘摄摄取到取到T T4 4、、T T3 3释释放的各放的各过过程均有促程均有促进进作用•在上述在上述调节过调节过程中，血液游离程中，血液游离T T3 3、、T T4 4水平水平对对腺垂体腺垂体TSHTSH释释放的放的负负反反馈调馈调控最重要控最重要5甲状腺激素的生理功能1.1.三大三大营营养物养物质质代代谢谢 提高大多数提高大多数组织组织的耗氧量，的耗氧量，促促进进能量代能量代谢谢，增加，增加产热产热和和提高基提高基础础代代谢谢率率2.2.骨骼、神骨骼、神经经系系统发统发育及正常功能育及正常功能维维持持 增增强强未成未成年者的年者的长长骨骨骨骨骺骺增殖造骨，促增殖造骨，促进进机体生机体生长发长发育甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为为重要对对成人成人则则可可维维持中枢神持中枢神经经系系统统的正常的正常兴奋兴奋性。

性3.3.其他作用其他作用甲状腺激素可甲状腺激素可产产生生类类似似肾肾上腺素上腺素ββ受受体激体激动样动样心血管作用，加快心率，提高心肌收心血管作用，加快心率，提高心肌收缩缩力，增加心肌氧耗，力，增加心肌氧耗，扩张扩张外周血管外周血管 6甲亢的病因甲亢的病因甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征（分泌伴瘤综合征（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物）类似物）医源性甲亢医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢v亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎炎（无痛性甲状腺炎））、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎7甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢•弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GD））•桥本甲亢桥本甲亢•多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿•毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤•自主高功能甲状腺结节自主高功能甲状腺结节•多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢•滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢•碘甲亢碘甲亢8Graves病病§Graves病，简称病，简称GD，，弥漫性毒性甲状腺肿，属弥漫性毒性甲状腺肿，属于于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病§临床表现临床表现 ü高代高代谢谢症状症状ü弥漫性甲状腺弥漫性甲状腺肿肿ü眼眼征征ü胫胫前粘液性水前粘液性水肿肿ü少数少数为为甲状腺功能正常的眼病（甲状腺功能正常的眼病（EGO））9GDGD发发病率病率 §GDGD是甲状腺功能症的最常见病因是甲状腺功能症的最常见病因, ,约占甲亢的约占甲亢的85%85%§高发年龄高发年龄:20-40:20-40岁岁 §女性显著高发女性显著高发 4 4~6:1 6:1 10GDGD的危险因素的危险因素§遗传倾向遗传倾向 部分部分GD有家族史有家族史§感染因素感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加受体样物质增加GD发发病的危险）病的危险）§精神因素精神因素11GD的病因的病因- -自身免疫自身免疫§GD的突出特征－血清中存在与甲状腺组织反应的突出特征－血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体的自身抗体§TSH受体抗体－受体抗体－TRAb，以，以TSH受体为自身抗受体为自身抗原，在原，在80%-95%的初发的初发GD患者中阳性患者中阳性§TRAb可分为刺激性抗体（可分为刺激性抗体（TSAb）、）、刺激阻断刺激阻断性抗体（性抗体（TSBAb）、）、甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白12TSH受体抗体（受体抗体（TRAb））•刺激性抗体刺激性抗体TSAbTSAb与与TSH受体结合，产生类似受体结合，产生类似TSH的生物的生物效应，效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。

状腺肿•刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体TSBAbTSBAb 与与TSH受体结合后则阻断受体结合后则阻断TSH与与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生•GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的的出现有关出现有关 13甲状腺生甲状腺生长长免疫球蛋白（免疫球蛋白（TGITGI））与甲状腺受体与甲状腺受体结合，其生物效应与结合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进14甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体•是否将是否将TRAb列为常规检查项目前仍无定论列为常规检查项目前仍无定论•通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断查多数情况下可以诊断GD•在两种情况下进行在两种情况下进行TRAb检查较有意义检查较有意义–孕妇血中孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险–长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲，预示甲亢有复发的危险亢有复发的危险15其它针对甲状腺的自身抗体•甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球）和甲状腺球蛋白抗体（蛋白抗体（TgAb）在）在GD患者中的阳性率约为患者中的阳性率约为50% 和和90%。

•是否可以用是否可以用TPOAb来诊断来诊断GD尚无定论，但是尚无定论，但是当它们阳性时可以为当它们阳性时可以为GD的诊断提供参考的诊断提供参考 •临床观察发现存在高滴度临床观察发现存在高滴度TPOAb和和TgAb的患的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退者在治疗中易于发生甲状腺功能减退16GD的病因的病因- -细胞免疫细胞免疫v甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明润，说明GD的发病还的发病还有细胞免疫参与有细胞免疫参与v淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞与甲状腺细胞互相粘附，引起胞与甲状腺细胞互相粘附，引起GD患者的患者的甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿 v甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO））:甲状腺和眼球甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强成纤维活性增强17病理病理•甲状腺甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润巴细胞浸润(T细胞为主细胞为主)•浸浸润润性突眼性突眼者眶后者眶后:脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润,纤维组织增纤维组织增生生,淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多透明质酸增多•胫胫前粘液性水前粘液性水肿肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉局部可见粘蛋白透明质酸沉积积18常见临床表现•甲状腺毒症甲状腺毒症 高代谢综合征高代谢综合征 精神神经系统精神神经系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 血液和造血系统血液和造血系统 生殖系统生殖系统 皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 •甲状腺肿甲状腺肿•眼征眼征19高代谢综合征•甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。

新陈代谢加速•表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降善饥、体重下降20•精神神经系统精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤•消化系统消化系统常有食欲亢进常有食欲亢进, ,多食消瘦老年甲亢病人可有食多食消瘦老年甲亢病人可有食欲减退、厌食由于胃肠蠕动快欲减退、厌食由于胃肠蠕动快, ,消化吸收不良消化吸收不良而排便次数增多而排便次数增多, ,大便一般呈糊状大便一般呈糊状, ,含较多不消化含较多不消化食物食物, ,少数有脂肪泻病情重者少数有脂肪泻病情重者, ,可有及肝功能损可有及肝功能损害害, ,偶有黄疸偶有黄疸21心血管系统•心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大升高、舒张压降低，脉压增大•合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭大和心力衰竭22•肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP,TPP,诱因包括剧烈运动、诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。

亢控制后可自愈 少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力•血液和造血系统 周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜23•生殖系统系统生殖系统系统 女性月经减少或闭经男性阳痿女性月经减少或闭经男性阳痿•皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿合，有深沟，下肢粗大似象皮腿24甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大多呈弥漫性、对称性肿大, ,肿大程度与甲亢轻重肿大程度与甲亢轻重无明显关系无明显关系, ,随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动; ;质软、久病者质软、久病者较韧较韧; ;左右叶上下极可有震颤或血管杂音左右叶上下极可有震颤或血管杂音, ,为诊断为诊断本病的重要体征极少数甲状腺位于胸骨后纵隔本病的重要体征极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内内, ,需用同位素或需用同位素或X X线检查确定。

线检查确定25眼征•非浸润性突眼：非浸润性突眼：与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼性增高有关，轻度突眼(<18mm)、、stellwag征、征、von Graefe征、征、Joffroy征、征、Mobius征征•浸润性突眼：浸润性突眼：眼球显著突出，突眼度眼球显著突出，突眼度>22mm，少数，少数患者单侧突眼，自诉异物感、、胀痛、畏光、流泪、复视、患者单侧突眼，自诉异物感、、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降视力下降 查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明26272829特殊临床表现一、甲亢危象一、甲亢危象二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢四、妊娠期甲亢五、五、T3型甲亢型甲亢六、亚临床甲亢六、亚临床甲亢七、七、Grave’s眼病眼病30甲亢危象甲亢危象•主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分备不充分•原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐呕吐•发热可达发热可达40°C40°C或更高，心率常在或更高，心率常在160160次次/ /分以上，分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷•死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱重水电解质紊乱31甲亢性心脏病本病约占甲亢病中本病约占甲亢病中10 %-22 %,10 %-22 %,随年龄增长而增加随年龄增长而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。

较，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭排重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病除冠心病等器质性心脏病, ,并在并在甲亢控制后甲亢控制后, ,心律心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病诊断为本病32淡漠型甲亢见于老年起病见于老年起病隐袭隐袭, ,症状症状不典型不典型, ,眼征、甲状眼征、甲状腺肿及高代谢症群均腺肿及高代谢症群均不明显不明显主要表现为神志淡主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦, ,全身症全身症状重，恶病质，状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状有腹泻、厌食等消化系症状, ,有有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象33Grave’s眼病甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Grave’sGrave’s眼病（眼病（EGOEGO），少见，），少见，约占约占5%5%以下以单侧或双侧突眼为主以下。

以单侧或双侧突眼为主, ,无甲亢的无甲亢的临床表现临床表现, ,也不伴胫前粘液性水肿这种病例也也不伴胫前粘液性水肿这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现其可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现其中大多数病人通过深入检查中大多数病人通过深入检查, ,常可发现其甲状腺常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据功能有紊乱的证据34T T3 3型甲亢型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治后复发期临床表现与寻常型早期、治疗中或治后复发期临床表现与寻常型相同相同, ,但一般较轻但一般较轻特征为血清总特征为血清总T T3 3与游离与游离T T3 3增高增高, ,而总而总T T4 4、、FTFT4 4均正常甚而偏低均正常甚而偏低,TSH,TSH水平减低，水平减低，甲状腺摄甲状腺摄131131I I率增加发病原因可能因缺碘时发率增加发病原因可能因缺碘时发生甲亢生甲亢, ,或在病程发展中或在病程发展中T T3 3升高较多、较快升高较多、较快, ,而治而治程中则程中则T T4 4下降较多、较快所致下降较多、较快所致35亚临床甲亢§为一种暂时性临床现象，血清为一种暂时性临床现象，血清FT4和和FT3在正常范围，在正常范围，血清血清TSH低于正常或检测不到，低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病没有明确甲状腺疾病史。

史 TSH<0.1mU/L的的亚亚甲亢患者，甲亢患者，发发展展为临为临床甲亢的床甲亢的比例比例较较大大 §病因病因§外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量）激素抑制治疗过量）§内源性（内源性（GDGD早期、各种甲状腺炎恢复期）早期、各种甲状腺炎恢复期） §排除下丘脑、垂体疾病所致的排除下丘脑、垂体疾病所致的TSH降低，方可诊断为降低，方可诊断为本并病本并病36GD的诊断 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行规进行TSH、、FT4 和和FT3检查v如果血中如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有水平降低或者测不到，伴有FT3 和和/或或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症升高，可诊断为甲状腺毒症v当发现当发现FT3、、FT4升高，而升高，而TSH正常或升高时，应正常或升高时，应注意垂体注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能 37•诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因甲亢的病因–自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示提示GD –核素扫描有孤立的热结节提示核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤 –亚亚急性甲状腺炎多有急性甲状腺炎多有发热发热、、颈颈部疼痛等病史部疼痛等病史–无痛性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产产后甲状腺炎或后甲状腺炎或亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎时时，，均会均会因甲状腺因甲状腺组织组织破坏而出破坏而出现现短短暂暂的甲亢和甲状腺的甲亢和甲状腺肿肿大，持大，持续续一一般不超般不超过过2 2个月，此个月，此时时甲亢甲亢产产生的原因生的原因为为甲状腺激素漏出，甲状腺激素漏出，131131I I检查对鉴别诊检查对鉴别诊断有特殊意断有特殊意义义，可，可发现摄发现摄131131I I率降低率降低，即出，即出现现激素与摄激素与摄131I率分离率分离现象现象–摄摄入入过过量碘量碘，，尤其是胺碘尤其是胺碘酮导酮导致致的的甲亢甲亢时时，，甲状腺甲状腺摄摄131131I I率亦率亦降低降低 寻找病因寻找病因 38GD的诊断的诊断标准标准 §血清甲状腺激素水平升高，血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低水平降低 §甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 §血清血清TRAb阳性和阳性和TSAb阳性阳性§可伴有其他甲状腺自身抗体如可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、、TgAb阳性阳性 §突眼：浸润性、非浸润性突眼：浸润性、非浸润性§胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断成立，其他具备前两项者诊断成立，其他4 4项进一步支持诊断确立。

项进一步支持诊断确立 39鉴别诊断•与其他甲状腺毒症的鉴别：与其他甲状腺毒症的鉴别： 多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出•与非甲亢疾病的鉴别与非甲亢疾病的鉴别 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 神经官能症神经官能症 更年期综合症更年期综合症 单侧突眼单侧突眼 抑郁症抑郁症 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病 其他其他40甲状腺核素显像甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或锝，借助核素显像检测探头，在体外获得放射性示踪剂锝，借助核素显像检测探头，在体外获得放射性示踪剂在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位组织的摄取碘或锝的功能组织的摄取碘或锝的功能根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节是是“热结节热结节-结节处显像高于周围显像结节处显像高于周围显像”、、“冷结节冷结节-结结节处节处显像低于周围显像显像低于周围显像”。

温结节温结节-结节显像与周围相同结节显像与周围相同”临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的131碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗 41正常甲状腺静态显像 42甲状腺摄锝功能增强 43甲状腺摄锝功能低下 44仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影TSH兴奋实兴奋实验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如或一叶切除；甲状腺缺如或一叶切除；TSH兴奋实验，周围的甲状兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤45§药物治疗药物治疗 抑制甲状腺合成甲状腺激素抑制甲状腺合成甲状腺激素 §放射性碘放射性碘131ＩＩ治疗治疗 131ＩＩ释放释放ß ß射线射线破坏滤泡上皮而减少破坏滤泡上皮而减少甲甲状腺激素的产生和分泌状腺激素的产生和分泌§外科手术治疗外科手术治疗 破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者患者β-受体阻滞剂治疗，以缓解症状。

受体阻滞剂治疗，以缓解症状 GD的治疗的治疗46抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗治疗是甲亢的基础治疗 v单纯单纯ATD治疗的患者中，只有治疗的患者中，只有30%-40%在甲亢控制在甲亢控制后后10年后，仍保持甲状腺功能正常年后，仍保持甲状腺功能正常 v复发率高达复发率高达50%-60%，多次复发后药物治疗很少能，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或者术或者RAI治疗治疗 47ATD的种类的种类§目前临床应用的主要药物包括：目前临床应用的主要药物包括：硫脲类硫脲类 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU））咪唑类咪唑类 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，，他巴唑）他巴唑） 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，，甲亢平）甲亢平） 48ATD的作用机制的作用机制§作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO））抑制碘的氧化，干抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联扰碘化甲腺酪氨酸的偶联§PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从型脱碘酶的活性，从而使外周组织中而使外周组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少§可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响§改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解§抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 49ATD的服药方法和药物选择的服药方法和药物选择 §他巴唑的血浆半衰期明显长于他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，，所以可以采用单所以可以采用单次顿服（次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量日）的给药方法，与大剂量PTU（（300-450mg/日日) 分分2-3次口服的疗效相当次口服的疗效相当 §许多研究发现他巴唑效果优于许多研究发现他巴唑效果优于PTU，，因其起效快、严因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。

重不良反应发生较少、患者的依从性更好 §PTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，，且不易透过胎盘，所以且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑50ATD的剂量与疗程的剂量与疗程 §阶段性治疗法，分为初治期、阶段性治疗法，分为初治期、 减量期和维持期减量期和维持期 他巴唑初始用量他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于日（相当于PTU 300-450 mg/日），临日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药床症状缓解后开始减量，直至维持量用药§总疗程应在总疗程应在12-18个月，通常短于个月，通常短于12个月复发率个月复发率增加，但长于增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率个月却不能显著增加缓解率§停药指标：甲状腺肿消失、停药指标：甲状腺肿消失、TSAb转阴、转阴、T3抑制抑制试验恢复正常试验恢复正常 51ATD的不良反应的不良反应 §ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而反应，而PTU在任何剂量都可引起。

在任何剂量都可引起§不良反不良反应应包括：包括：§药疹、药疹、瘙痒、关瘙痒、关节节痛、痛、发热发热、胃、胃肠肠道反道反应应、、白白细细胞减少、胞减少、药药物性肝物性肝损损害等§应注意甲亢本身也能造成白细胞减少应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以，所以开始开始药药物治物治疗疗前前应应作血常作血常规检查规检查，以区分白，以区分白细细胞减少是由于甲亢本身引起或是由胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引引起 52粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症•发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，，是最严重的不良反应，PTU和和MMI均能引发均能引发•一般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等热、感染等•白细胞白细胞<3×109/L，中性粒细胞，中性粒细胞<1.5×109/L应立应立即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药 53药药物性肝物性肝损损害害§发发生率低于生率低于0.5%，机制不清，多由，机制不清，多由PTU引起，引起，包括包括药药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他他巴唑巴唑则则引起胆汁淤引起胆汁淤积积性黄疸。

性黄疸§由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与功能改变是否与ATD治疗相关十分重要治疗相关十分重要54ATD致肝损的临床表现致肝损的临床表现•ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内．据报道最早可在服个月内．据报道最早可在服药药1 1天内发生．最长者可在天内发生．最长者可在1 1年后发生年后发生•PTUPTU肝损害肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤活检显示以不为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高•他巴唑肝损害他巴唑肝损害以肝内淤胆为主活检显示肝细胞结构得到保以肝内淤胆为主活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高胆红素升高55ATD致肝损的诊断致肝损的诊断药物性肝损害的诊断需满足以下条件：药物性肝损害的诊断需满足以下条件：（（1 1）临床及实验室检查肝损害的证据。

临床及实验室检查肝损害的证据2 2）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重异常；或用药前异常用药后进行性加重3 3）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎4 4）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等5 5）无慢性肝损的证据无慢性肝损的证据6 6）未同时使用其他已知肝毒性的药物未同时使用其他已知肝毒性的药物7 7）停药后肝功能好转或恢复停药后肝功能好转或恢复 56ATD致肝损的治疗致肝损的治疗•亚亚临临床床肝肝损损害害时时不不需需停停药药，，可可减减少少剂剂量量继继续续治治疗疗，，密密切切观观察察肝肝功功能能情情况况，，若若其其进进行行性性恶恶化化则则立即停药立即停药•停停药药后后多多数数病病人人肝肝功功能能有有望望恢恢复复，，少少数数病病人人由由于于停停药药太太晚晚或或肝肝损损害害过过重重．．病病情情仍仍持持续续进进展展，，最终死于肝衰竭最终死于肝衰竭57ATD致肝损的治疗致肝损的治疗严重肝损停药后治疗包括两方面：严重肝损停药后治疗包括两方面：（（1 1）肝损害的治疗：）肝损害的治疗：–全身支持疗法及保肝治疗；全身支持疗法及保肝治疗；–短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；–急性肝衰竭：人工肝，肝移植。

急性肝衰竭：人工肝，肝移植2 2）甲亢的治疗：）甲亢的治疗：–ββ受体阻制剂改善甲亢症状；受体阻制剂改善甲亢症状；–因因抗抗甲甲状状腺腺药药物物间间可可能能存存在在交交叉叉过过敏敏反反应应，，不不主主张张换换用用另另一一种种药物；药物；–病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选58放射碘治放射碘治疗疗（（Radioactive iodine, RAI）） •放射性放射性131131I I进入体内后被甲状腺摄取，其可释进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出放出γγ和和ββ射线射线•起治疗作用的是起治疗作用的是ββ射线，利用其来破坏功能亢射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞进的甲状腺细胞•ββ射线在组织内的波长只有射线在组织内的波长只有2mm2mm，不会累及毗，不会累及毗邻组织 59临床适应症及禁忌临床适应症及禁忌•在北美地区，在北美地区，RAI是年龄大于是年龄大于20岁的岁的GD患者的首选方患者的首选方法•我国的适应症：年龄我国的适应症：年龄25岁以上、中度甲亢、岁以上、中度甲亢、ATD治疗治疗无效或过敏、不宜手术或不愿手术无效或过敏、不宜手术或不愿手术•禁忌：妊娠（禁忌：妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄乳期妇女、年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞<3×109/L或中性粒细胞或中性粒细胞<1.5×109/L者者60治疗方法§根据甲状腺组织的重量计算根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0 MBq (80μCi)。

§对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取其抑制甲状腺摄取131I的作用在的作用在24小时后即会消小时后即会消失，而失，而PTU的作用可持续数周的作用可持续数周 61并发症并发症§甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受素替代治疗，接受RAIRAI治疗的患者最终有治疗的患者最终有40-80%40-80%患者发患者发生甲减§少数患者在接受少数患者在接受RAIRAI治疗后第治疗后第7-107-10天发生放射性甲状腺天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗 §加重浸润性突眼加重浸润性突眼§个别可诱发甲状腺危象个别可诱发甲状腺危象62手术治疗手术治疗§适应症适应症§中、重度甲亢长期药物治疗无效者中、重度甲亢长期药物治疗无效者§甲状腺显著肿大、有压迫症状者甲状腺显著肿大、有压迫症状者§结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿§妊娠第妊娠第3-63-6个月时药物治疗失败者个月时药物治疗失败者§对对ATD不耐受和拒绝不耐受和拒绝RAIRAI治疗者治疗者§禁忌症禁忌症§严重突眼患者严重突眼患者§妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后§全身状态差不能耐受手术者全身状态差不能耐受手术者 63手术治疗前准备手术治疗前准备§术前应使用抗甲状腺药物和术前应使用抗甲状腺药物和β-β-受体阻滞剂使受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常甲状腺功能恢复正常§术前术前1 1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现危象的出现 64手术治疗的并发症手术治疗的并发症 §甲状旁腺和喉返神经损伤，发生率约为甲状旁腺和喉返神经损伤，发生率约为1-2%1-2%§永久性甲减永久性甲减v患者在患者在术术后后1-16年年 平均平均发发生率生率为为28% 术术后后25年年 平均平均发发生率生率为为50%vTPOAb阳性的患者阳性的患者术术后甲减的出后甲减的出现现率率较较高。

高 65亚临床甲亢治疗亚临床甲亢治疗 §复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平水平的基础上，可给予患者的基础上，可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 §复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保水平保持在正常值范围即可持在正常值范围即可 §良性结节者良性结节者TSH水平应低于且接近正常下限水平应低于且接近正常下限 §对病因不清，对病因不清，TSH<0.1mU/L，，老年患者（老年患者（>60岁），岁），应给予应给予ATD辅以辅以β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗§对于对于TSH在在0.1-0.3 mU/L的患者可不予治疗，的患者可不予治疗，2-3个月个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次 66甲亢与妊娠甲亢与妊娠§甲亢患者接受甲亢患者接受ATD治疗中，血清治疗中，血清TSH达到正常达到正常范围，停范围，停ATD后可以怀孕后可以怀孕§或者减少或者减少ATD的剂量，使血清的剂量，使血清FT4处于正常值处于正常值的上的上1/3范围，也可以怀孕范围，也可以怀孕§一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用PTU，，避免他巴唑引起的畸形避免他巴唑引起的畸形§如果选择放射碘治疗，治疗后的如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当个月内应当避免怀孕避免怀孕 67甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢对妊娠和胎儿的影响 §对孕妇的影响对孕妇的影响 死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染状腺危象、流产、胎盘早剥和感染§对胎儿的影响对胎儿的影响 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿样儿（（small-for-gestational-age, SGA））§未治未治疗疗的甲亢会的甲亢会对对妊娠和胎儿造成不良影响，妊娠和胎儿造成不良影响，有效控制甲亢可明有效控制甲亢可明显显改善妊娠的改善妊娠的结结果果 68甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢对妊娠和胎儿的影响v新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关体有关 FTSH受体刺激抗体（受体刺激抗体（TSAb））能够引起胎儿甲状腺能够引起胎儿甲状腺功能亢进功能亢进 FTSH受体阻断抗体受体阻断抗体(TSBAb)能够引起胎儿甲状腺功能够引起胎儿甲状腺功能减退能减退F当当TSAb超过超过300%和和TBII超过超过30%都可以预测新生都可以预测新生儿发生甲亢儿发生甲亢 69妊娠期甲亢的诊断妊娠期甲亢的诊断标准标准§血血FTFT3 3，，FTFT4 4升高，升高，TSHTSH降低降低§伴有眼征伴有眼征§弥漫型甲肿、甲状腺区血管杂音弥漫型甲肿、甲状腺区血管杂音§血血TSHTSH受体抗体阳性受体抗体阳性70妊娠期甲亢的妊娠期甲亢的鉴别鉴别诊断诊断§正常妊娠正常妊娠 §腺垂体生理性肥大和分泌胎盘激素，可有高代谢症腺垂体生理性肥大和分泌胎盘激素，可有高代谢症群表现，如心率可增至群表现，如心率可增至100次次/分分§甲状腺稍增大甲状腺稍增大§基础代谢率在妊娠基础代谢率在妊娠3个月后较前增加个月后较前增加20%-30%§雌激素水平增高，血中甲状腺素结合球蛋白雌激素水平增高，血中甲状腺素结合球蛋白(TBG)相应增高相应增高71妊娠期甲亢的妊娠期甲亢的鉴别鉴别诊断诊断§妊娠期高甲状腺素血症（妊娠期高甲状腺素血症（HCG相关性甲亢）相关性甲亢）§患病率患病率§多发生在妊娠多发生在妊娠T1期，妊娠妇女中为期，妊娠妇女中为1.5%§症状和体征症状和体征§表表现为长现为长期期严严重的重的恶恶心、呕吐，体重减少心、呕吐，体重减少5%以上、脱水以上、脱水和和酮酮症症§甲状腺无阳性体征甲状腺无阳性体征§诊诊断断标标准准 §出现上述症状出现上述症状§血清血清hCGhCG水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关§血清血清TSHTSH降低、降低、FTFT4 4增高、少数患者增高、少数患者FTFT3 3增高增高72妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 §抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗v治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生vATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常在正常值的上值的上1/3范围范围 v治治疗疗开始初期每开始初期每2周周检查检查甲状腺功能，以后延甲状腺功能，以后延长长至至2-4周周检查检查一次一次vPTU的胎的胎盘盘透透过过率率较较低低，，治治疗疗妊娠期甲亢妊娠期甲亢应应当当优优先先选选择择PTUvMMI则则作作为为第二第二线药线药物物73妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗v通常通常认为认为PTU小于每日小于每日150mg较较安全安全v但病情但病情较较重者，也可用重者，也可用较较大大剂剂量，如量，如PTU 100mg，，q8h，，或者或者MMI 10mg，，Bidv由于合用由于合用L-T4，，可使可使ATD控制甲亢的需要控制甲亢的需要剂剂量量增加，所以不主增加，所以不主张张合用合用v治治疗疗数周后，数周后，临临床症状和甲功改善，床症状和甲功改善，ATD的的剂剂量量应应当减半当减半 v目前主目前主张维张维持治持治疗疗达妊娠达妊娠32周，避免复周，避免复发发74妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗§监测甲状腺功能监测甲状腺功能 v有主张使用有主张使用FT4作为指标，因为孕妇血清作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐水平与脐带血的带血的FT4水平显著相关水平显著相关 vFT3指标缺乏这种相关指标缺乏这种相关 v开始治开始治疗疗的前的前2个月，个月，TSH水平不能作水平不能作为监测为监测指指标标 vTSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标标，此，此时时ATD应应当减量或者停当减量或者停药药 75妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗§其他治疗vββ受体阻断剂受体阻断剂v对于控制甲亢症状肯定，可与对于控制甲亢症状肯定，可与ATD合并使用合并使用v控制心率在控制心率在70-90次次/分之间，达到后尽快停药分之间，达到后尽快停药v文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症症 v碘剂碘剂 v用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救v手术治疗手术治疗 v较少应用较少应用 v131131I I v禁止使用禁止使用76§抗甲状腺药物与哺乳抗甲状腺药物与哺乳v哺乳期治疗甲亢，哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，应当作为首选，MMI的的乳汁透乳汁透过过率率较较PTU高。

高 v从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300毫克毫克/天或天或MMI 20毫克毫克/天对胎儿甲状腺功天对胎儿甲状腺功能没有明显影响能没有明显影响v应当监测婴儿的甲状腺功能应当监测婴儿的甲状腺功能 77新生儿甲亢新生儿甲亢 §两个类型：第一型较常见，母妊娠时患两个类型：第一型较常见，母妊娠时患GD，，母体内的母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后通过胎盘使胎儿发病，出生后1~3月內出现月內出现GD表现，可自行缓解，血中表现，可自行缓解，血中TSAb也随之消失第二型少见，为也随之消失第二型少见，为TSH受体受体突变所致突变所致§新生儿新生儿GD表现：多动、易兴奋、多汗、呕吐、表现：多动、易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等；哺乳量增加而体重不增加；可腹泻和发热等；哺乳量增加而体重不增加；可出现呼吸功能衰竭、心律不齐，易发生心力衰出现呼吸功能衰竭、心律不齐，易发生心力衰竭78新生儿甲亢新生儿甲亢 v诊诊断断与成人不同，与成人不同，应应主要根据血主要根据血T3、、T4和和TSH值进值进行判断行判断v治治疗疗v疗疗程短，一般程短，一般为为1-3个月，待个月，待TRAb消失后即可停消失后即可停药药§第二型如可能，可做第二型如可能，可做TSHTSH受体基因分析，丙基受体基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗，但易复发，目前倾向硫氧嘧啶或他巴唑治疗，但易复发，目前倾向于甲状腺全切术，以免复发于甲状腺全切术，以免复发 79新生儿甲亢新生儿甲亢§第二型特点第二型特点 v常有阳性家族史，为常染色体显性遗传，但母亲在常有阳性家族史，为常染色体显性遗传，但母亲在妊娠时未必一定有妊娠时未必一定有GDv男女比例约为男女比例约为1：：2，明显高于成人，明显高于成人GD甲亢甲亢v缺乏眼征缺乏眼征v缺乏甲状腺免疫学异常的证据（血中无抗甲状腺抗缺乏甲状腺免疫学异常的证据（血中无抗甲状腺抗体，甲状腺组织中无淋巴细胞浸润）体，甲状腺组织中无淋巴细胞浸润）v大部分病例在开始为甲状腺肿，逐渐出现甲亢的其大部分病例在开始为甲状腺肿，逐渐出现甲亢的其他表现他表现v甲亢的特点类似于自主性高功能性甲状腺腺瘤，甲甲亢的特点类似于自主性高功能性甲状腺腺瘤，甲亢不能自行缓解，常有颅骨缝早期融合，前囟突出亢不能自行缓解，常有颅骨缝早期融合，前囟突出及智力障碍等后遗症及智力障碍等后遗症 80甲亢危象抢救•抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg,后200mg tid 口服，症状减轻后改一般治疗剂量；•抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1～2小时加用复方碘溶液，或碘化钠；•抑制组织T4转换为T3 ，抑制T3与细胞受体结合： （PTU、碘剂、 β受体阻滞剂、糖皮质激素 ），心得安30mg q 6 h 口服，氢考100mg q 6～8h加入液体中静滴；•降低血甲状腺激素浓度：必要时血液透析•支持治疗•对症治疗 81甲亢性心脏病的治疗•针对甲状腺毒症的治疗针对甲状腺毒症的治疗•ββ受体阻滞剂受体阻滞剂•抗心力衰竭治疗：强心、利尿抗心力衰竭治疗：强心、利尿82浸润性突眼防治•局部治疗与眼睛护理•早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药•眶部放疗•眼眶减压治疗83胫前粘液性水肿的防治胫前粘液性水肿的防治 轻型病例不需治疗；重者可用倍他轻型病例不需治疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用米松软膏等局部外用, ,加塑胶包扎加塑胶包扎, ,每晚一次每晚一次, ,疗程一年左右疗程一年左右, ,疗效较好疗效较好, ,停药后可复发。

停药后可复发84病例讨论患者，女，２０岁因患者，女，２０岁因““心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周””于于0 0２年２年１１０月２０日入院患者２年前出现心悸、多汗，食量增多，伴有大便次数增０月２０日入院患者２年前出现心悸、多汗，食量增多，伴有大便次数增多，为糊状稀便平时情绪易激动，怕热，体重进行性下降，一直未治疗多，为糊状稀便平时情绪易激动，怕热，体重进行性下降，一直未治疗２年内体重下降１０余公斤０２年９月，当地医院检查Ｔ３４．９５２年内体重下降１０余公斤０２年９月，当地医院检查Ｔ３４．９５ ｎｇｎｇ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４ ２８８．６８２８８．６８ ｎｇ／ｍｌ（正常ｎｇ／ｍｌ（正常值５７～１２０）、ＴＳＨ值５７～１２０）、ＴＳＨ0.0.０７０７ μ μＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）诊断ＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）诊断为为““甲亢甲亢””，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛尔（心得安）１０ｍｇ每日３次治疗予他巴唑５ｍｇ及普萘洛尔（心得安）１０ｍｇ每日３次治疗用药后，患者症状有所缓解１０月１０日复查甲功，Ｔ３用药后，患者症状有所缓解。

１０月１０日复查甲功，Ｔ３ ４．２８４．２８ ｎｇｎｇ／ｍｌ、Ｔ４／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３１５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３１．３３μμＩＵ／ｍｌＩＵ／ｍｌ予他巴唑５予他巴唑５ ｍｇ２次／日１周前，患者受凉感冒，发热，Ｔｍｇ２次／日１周前，患者受凉感冒，发热，Ｔ ３８．４３８．４℃℃，头晕、恶心，呕吐数次，且纳差在村卫生所检查后予以口服药及输液治，头晕、恶心，呕吐数次，且纳差在村卫生所检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，Ｔ高达＞４１疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，Ｔ高达＞４１℃℃，伴畏寒，伴畏寒、寒战１０月１８日查血ＷＢＣ、寒战１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９０．９９××１０９／Ｌ，遂来我院急诊１０９／Ｌ，遂来我院急诊85体格检查 　　入院查体 :Ｔ ４０．７℃，Ｐ １５６次／分，Ｒ ３０次／分，ＢＰ １００／６５ ｍｍＨｇ，神清，急性病容，烦躁，呼之能应，回答切题，检查不合作全身皮肤、黏膜轻度黄染，散在色素缺失斑全身浅表淋巴结未扪及肿大突眼（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白鼻翼煽动，咽红，扁桃体ＩＩＩ°肿大，可见脓性分泌物。

颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音双肺呼吸音清，心界饱满，心率１５６次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃双下肢无可凹性水肿双侧腱反射正常，病理征未引出 86思考题•该病最可能的诊断是什么？ •进一步的治疗该怎样进行？87谢谢！ 88。