急性肺栓塞并发急性无Q波型心肌梗死误诊一例.doc

1急性肺栓塞并发急性无 Q 波型心肌梗死 误诊一例作者：薛玉增 刘花枝 孔祥泉 霍勇 关键字：急性肺栓塞急性无 Q 波型心肌梗死误诊 患者男性，68 岁因间断发作气短 1 年、加重 3 个月于 1997 年 4 月 1 日以冠心病陈旧性下、后壁心肌梗死、不稳定型心绞痛收入院查体：血压16/11kPa(1kPa=7.5mmHg)，口唇无发绀两肺呼吸音清；心音低钝，未闻杂音肝脾未触及双下肢无浮肿心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 QRS 波呈 Qr 型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联 T 波低平或倒置住院后服德脉宁、倍他乐克等，病情反复4 月 7 日在导管室行冠状动脉(冠脉)造影术，显示右冠脉(RCA)、左前降支(LAD)双支病变，同时行 LAD 近段经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入术后常规肝素抗凝，口服抵克力得、德脉宁等药物，病情稳定4 月 15 日患者步行时突感胸闷、气短，测血压 10/6kPa，并逐渐下降手足皮肤发冷，口唇紫绀，颈静脉怒张双肺未见异常；心率 128 次/分，律齐，心尖部可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音肝肋下 1.5cm心电图：V3R～5R 导联 QRS 波呈 qR 型，V1 及 V3R～5R 导联 ST 段弓背上抬0.1mV，Ⅲ、avF、V3R～5R 导联 T 波倒置加深，V1～4 导联 T 波由直立变为倒置。

超声心动图示：左室前壁运动减弱，全室间隔运动平坦，右房室明显扩大，右室壁运动明显减弱，三尖瓣环扩大伴三尖瓣反流临床诊断为急性右室梗死，急性前壁心肌缺血给予扩容、升压治疗；同时为防止支架置入部位血栓形成，加用肝素、华法令数小时后病情明显好转24 小时复查心电图：V3R～5R 导联 QRS 波呈qR 型，ST 段回降至等电位线，V1～4 导联 T 波继续倒置加深呈“冠状 T”血清肌2酸激酶(CK)96U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)120U/L，肌酸激酶 MB 同工酶(CK-MB)36U/L4 月 18 日轻咳，右肺底闻及湿 音X 线胸片示两肺下野浸润阴影，右肺尤著考虑左心衰竭所致，减慢输液速度，给予利尿、扩血管治疗，症状无改善4月 19 日重新阅冠脉造影片：RCA 左室后侧支(PL)90%狭窄，RCA 近中段血管粗大，显影良好推测近期发生 RCA 急性闭塞可能性不大，遂考虑肺栓塞先后做肺灌注显像(99mTc-MAA)，显示左肺上叶舌段、右肺上叶、下叶背段及前、后、外侧基底段放射性分布减淡区肺动脉造影显示两肺多发中小动脉充盈缺损及截断现象，确定为急性肺栓塞继续肝素、华法令抗凝，病情恢复 讨论 肺栓塞临床并非罕见，但由于其症状常缺乏特异性而极易漏诊或误诊。

本例主要误诊原因有：(1)对肺栓塞的认识不足；(2)肺栓塞时伴右心室面导联 ST 段弓背抬高，酷似右室梗死 ECG 表现；(3)并发急性无 Q 型心梗，CK-MB 升高，使临床医生诊断思路受到局限；(4)如果在诊治过程中及时阅读冠脉造影片，可能有助于早期发现肺栓塞因为伴有明显血流动力学变化的右室梗死发生时，其右冠脉闭塞的部位应在 RCA 近中段〔1〕，而本例近中段无基础病变由于本例是 PTCA术后患者，及时使用了足量抗凝剂，故病情得到一定改善本例再次提醒大家，临床处理老年人心肺急症时应进一步提高对肺栓塞的认识 参 考 文 献 1 张钧华，冯大力.特殊类型心肌梗塞.见：邵耕，主编.现代冠心病.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1994，415-422.。