严重下颈椎骨折脱位的手术治疗.pdf

专题讲座严重下颈椎骨折脱位的手术治疗袁文王新伟陈德玉肖建如叶晓健陈雄生倪斌贾连顺等上海第二军医火学附属长征医院骨科下颈椎骨折脱位临床并不少见，但对丁严重的下颈椎骨折脱位选择何种手术方式尚有争议，自1 9 9 5年7 月以来，我们采用经前路减压、复位、自体髂骨植骨及带锁钢板同定治疗严重下颈椎骨折脱位7 2 例，获得满意复位和良好疗效，现报告如下：l临床资料1 ．1一般资料1 9 9 5 年7 月到2 0 0 4 年7 月我科共治疗严重下颈椎骨折脱位7 2 例，男性5 2 例，女性2 0 例，年龄1 9 “5 7岁，平均3 8 岁致伤原因：交通事故4 9 例，高处坠落1 9 例，重物砸伤3 例，运动损伤1 例受伤至就诊时间： 2 4 周4 例就诊时脊髓功能评价：完全性损伤2 1 例，不完全性损伤5 l 例合并伤包括：胫腓骨骨折7 例次，肋骨骨折4 例次，脑震荡3 例次，内脏挫裂伤2 例次1 ．2影像学检查全部病例入院后均进行X 线和M R I 检查，X 线均表现为颈椎椎体间移位和成角畸形，损伤节段椎问高度降低，颈椎生理曲度不连续颈椎椎体间移位1 0 ’2 2 m m ，平均1 3 m m 。

后凸畸形2 0 3 7 0 ，平均2 8 ．4 双侧关节突绞索3 l 例，完全脱位1 例M R I 检查脊髓完全横断2 例，脊髓血肿、水肿8 例，脊髓内囊性交6 例6 4 例合并损伤节段椎间盘破裂、突出压迫硬膜囊或神经根9 例合并椎体附件骨折损伤节段为：C t - 5 2 0例，C 5 - e 3 8 例，C 一，1 4 例1 ．3手术方法全部病例入院前或入院后均行颅骨牵引，但无一获得满意复位手术均采用气管内插管全身麻醉，肩背部垫高，颈部略伸展于颈前右侧做胸锁乳突肌内侧缘斜切口，沿血管鞘和内脏鞘之间进入达椎体前C臂X 线机透视，确认脱位之椎体，在与其相邻的上下椎体正中先打入椎体牵开器螺钉，连接C a s p a r 椎体牵开器，适当调节其张力，使得脱位椎节之椎间隙略张开先切除与脱位椎体相邻的上下椎间盘，随后以两侧颈长肌内侧缘为界用咬骨钳将脱位之椎体大部切除，直至椎体后缘，并逐渐调节牵开器张力，使脱位之关节突关节进一步达到复位，最后用高速微型电钻及长喙状冲击式咬骨钳将椎体后缘骨皮质及邻近两椎间盘彻底切除再次调节牵开器张力，并行C 臂X 线透视确认获得满意复位刮除相邻两椎体的终板软骨，在牵开器维持状态下，取自体三面皮质髂骨修剪成合适形状或用钛质网笼替代植骨⋯植入减压之长方形骨槽内，安放颈椎带锁钢板瞳1 。

彻底冲洗后放置引流条，逐层关闭切口本组有2 例因合并椎板骨折片突向椎管内，在前路手术后同时再行后路椎板减压术后行雾化吸入3 天，常规应用抗生素、维生素、脱水剂及／或神经营养剂4 ’6 天，术后2 4 小时不完全性截瘫病人可在颈托保护下起床活动，完全性截瘫病人可靠起或定时翻身以预防并发症并常规行X 线摄片了解骨折脱位复位及内植物位置情况，对新鲜骨折脱位的病例如病情平稳，术后7 ’1 0 天行高压氧治疗1 ．4随访术后6 周、1 2 周、4 2 周由术者对所有病例进行随访，包括神经功能评价、并发症、常规X 线摄片检查了解植骨融合情况、颈椎椎间高度和生理曲度有无再丢失、内植物位置及有无松动、滑脱、折断，必要时还可行M R I 检查，了解减压是否彻底以及颈脊髓有无囊性变或其进展情况2结果本组病例无脊髓、大血管、气管、食道意外损伤等术中并发症，术后并发症包括剧烈咽喉疼痛7 例，顽固性呃逆1 例，经对症治疗消失切口延迟愈合1 例，加强换药后痊愈髂骨供骨区疼痛、麻木1 0 例，术后3 月均获改善全部病例获得随访，时间1 2 ’4 2 个月，平均2 8 个月植骨于术后1 2 周均获得牢固骨性融合，无假关节、骨不连发生，颈椎椎间高度、生理曲度及颈椎稳定性维持良好，1 9 例新鲜骨折脱位和6例陈旧性骨折脱位关节突关节获得完全复位，其余骨折脱位关节突关节获得9 0 ％以上复位( 图1 ’3 ) 。

5 1 例不完全性损伤者脊髓功能均获不同程度改善，F r a n k l e 分级平均提高1 ’2 级，3 7 例生活可自理，其中2 0 例专题讲座恢复_ 亡作或劳动l l 例脊髓完全性损伤者临床症状如疼痛、麻木等得到缓解，但脊髓功能无恢复，F r a n k l e分级无变化本组无一例发生钢板、螺钉松动、滑脱、折断等并发症3讨论3 ．1严重下颈椎骨折脱位的治疗原则及治疗现状严重下颈椎骨折脱位是一种影响脊髓功能甚至危及病人生命的严重损伤，其特点表现为：( 1 ) 颈椎排列异常，稳定性严重受到影响 2 ) 脱位椎节大多合并椎间盘损伤或突出，导致脊髓受压或脊髓损伤 3 )颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失因此，治疗应以恢复颈椎正常排列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则在颈椎内固定尚未广泛采用之前，传统的治疗方法无法重建颈椎 的即刻稳定性带来的后果是已恢复的椎间高度和生理曲度的再丢失导致的颈椎后凸畸形及与损伤椎节邻近节段的继发性退变自8 0 年代起，C a s p a r 、C o o p e r 、E b r a h e i m 等m5 J 相继报告了采用前路钢板和后路钢板螺钉系统重建颈椎即刻稳定性以来，对颈椎骨折脱位的治疗取得了令人瞩目的进展，国内也于1 9 9 6 年由作者首次报告了采用A O 颈椎前路带锁钢板重建颈椎即刻稳定性埋1 ，之后，颈椎内固定己越来越广泛地应用于颈椎创伤的治疗。

3 ．2严重下颈椎骨折脱位手术途径的选择对于严重的下颈椎骨折脱位，手术的根本目的在于恢复颈椎的正常排列和重建颈椎的稳定性，因此，手术途径的选择不外乎前路手术、后路手术或前后路联合手术依据其治疗原则，我们认为前路手术应为首选，因为前路手术有如下优点：、( 1 ) 体位改变少，特别对于新鲜的骨折脱位来说，减少体位的改变可降低由此而产生的继发性损伤 2 ) 前路手术易于处理椎间盘、椎体后缘对脊髓的压迫，获得直接、彻底的减压效果 3 ) 前路手术可恢复颈椎的正常排列及正常的椎间高度和生理曲度，这一点对严重的下颈椎骨折脱位来说尤为重要，不仅恢复了颈椎椎管的有效容量，而且对于防止日后相邻节段的继发性退变也有着极其重要的作用 4 ) 前路钢板固定可重建颈椎的即刻稳定性，有利于病人的早期康复训练后路手术对新鲜的下颈椎骨折脱位关节突关节的复位是极有价值的，后路钉板系统内固定使颈椎能获得即刻稳定的效果也早以被一致公认，但严重的下颈椎骨折脱位大多合并椎间盘损伤或突出呻“ ，这在后路手术中是难以解决的，而且，随着骨折脱位的复位，损伤或突出的椎间盘又会进一步突向椎管内，造成神经损伤的加重，E i s m o n t 等Ⅲ报告6例伴有椎间盘突出的颈椎骨折脱位行后路复位后，3 例出现神经症状加重。

因此，若选择后路手术，在术前必须行M R I 检查，确定没有合并椎间盘损伤或突出，否则就应首选前路手术口引此外，后路手术难以获得理想的椎间高度重建，手术创伤大，融合范围广影响颈部活动功能等，也是限制其广泛开展的因素前后路联合手术并不常用，只有合并椎板骨折片或黄韧带突向椎管内，或合并后结构严重撕裂时，在完成前路稳定手术的前提下，可考虑同时再行后路手术3 ．3严重下颈椎骨折脱位前路手术注意事项前路手术治疗严重的下颈椎骨折脱位是一高难度、高风险的复杂操作，因此，围手术期管理显得尤为重要，充分的术前准备和良好的术后护理是保证手术成功的关键之一对新鲜的颈椎骨折脱位来说，颅骨牵引的作用也是不容忽视的，不但可防止继发性脊髓损伤，而且有利于术中复位C a s p a r 椎体牵开器对颈椎骨折脱位的复位起着决定性的作用，操作中应注意边减压、边牵开，大多可获得满意复位。