新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展（（（（neonatal respiratory distress syndrome, NRDSneonatal respiratory distress syndrome, NRDS））））新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD) 一. . 概况l主要表现主要表现: :生后进行性加重的呼吸窘迫和生后进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭呼吸衰竭l主要见于主要见于: :早产儿，胎龄越小越易发生早产儿，胎龄越小越易发生Vermont oxfordVermont oxford新生儿协作网对新生儿协作网对RDSRDS的定义为：的定义为：吸空气时paO2<50mmHg(6.6Kpa) ；出现中央性紫绀或需吸氧才能维持paO2>50mmHg (6.6Kpa)； 同时伴典型的胸片表现二二. . 病因病因表面活性物质(pulmonary surfactant,pulmonary surfactant,PS)缺乏和肺结构不成熟所致三三. .发病机理发病机理 ( (一一) )肺表面活性物质减少或缺乏肺表面活性物质减少或缺乏PSPS（（pulmonary Surfactant ）组成）组成: :l糖糖5%5%l蛋白质蛋白质5%-10%5%-10% l脂类脂类85%85%-90%-90%( (三三) )诱因诱因l围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常 PSPS合成是酶反应的过程。

上述过程抑制酶活性，影响合成是酶反应的过程上述过程抑制酶活性，影响PSPS合成，合成，NRDSNRDS增加l糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（（infant of diabitic motherinfant of diabitic mother，，IDMIDM）） 高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作用，肺成熟延迟，用，肺成熟延迟，NRDSNRDS发生率增加发生率增加5 5～～6 6倍l剖宫产婴儿剖宫产婴儿 减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进进PSPS合成的作用，合成的作用，NRDSNRDS发生率亦明显高于正常产者发生率亦明显高于正常产者 选择性刨宫产：选择性刨宫产：肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成熟熟（选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加,胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS 释放减少） 、继发或先、继发或先天性表面活性物质蛋白天性表面活性物质蛋白SPSP缺乏l肺炎肺炎 破坏肺泡破坏肺泡Ⅱ型上皮细胞，减少型上皮细胞，减少PSPS合成。

合成l遗传因素遗传因素 再次早产发病率增高再次早产发病率增高 研究表明肺表面活性蛋白相关基因研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-BSP-B及及ABCA3ABCA3缺陷与缺陷与致死性致死性NRDSNRDS相关，药物分子伴侣与突变体功能改善相关，药物分子伴侣与突变体功能改善l其他因素其他因素 胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因素均可降低素均可降低PSPS合成2828～～3232周早产儿周早产儿RDSRDS危险因素危险因素l早产早产l出生前未使用皮质激素预防或用量不足出生前未使用皮质激素预防或用量不足l剖宫产出生剖宫产出生l家族易感家族易感l糖尿病母亲糖尿病母亲l高血压母亲高血压母亲l男婴男婴l双胞胎的老二双胞胎的老二l出生时窒息出生时窒息l出生时需要气管插管出生时需要气管插管l先兆子痫先兆子痫l宫内发育迟缓宫内发育迟缓l多胎多胎Bevilacqua G et al, Guidelines on surfactant treatment, Prenatal and neonatal medicine, 2001 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺泡壁上附有嗜伊红透明膜＋＋肺不张为特征肺不张为特征 l可见可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血；；l肺泡上皮坏死肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。

l透明膜形成透明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明) 初起为斑片状，后转为播散 36 36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除在恢复过程中，肺泡表面和纤维蛋白溶解作用清除在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加开始出现表面活性物质，并逐渐增加  临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内） ﹥﹥1212h h不是此病不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难） l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹l呼气呻吟呼气呻吟( (与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比) )l发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛l心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音l肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，以后细湿罗音早期多无阳性发现，以后细湿罗音 并发症 肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期l气漏气漏l氧中毒氧中毒l慢性肺部疾病慢性肺部疾病(CLD)(CLD)l早产儿视网膜病早产儿视网膜病(ROP) (ROP) l恢复期的动脉导管开放恢复期的动脉导管开放l感染感染l颅内出血颅内出血l肺出血肺出血 血血pH PaopH Pao2 2 Paco Paco2 2 碳酸氢根碳酸氢根 ，，NaNa +  K K+     ClCl- -2.2.肺成熟度试验肺成熟度试验　　(1)(1)卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷脂鞘磷脂(L/S)(L/S)(2)胃液泡沫稳定实验胃液泡沫稳定实验(3)(3)羊水中磷脂酰甘油羊水中磷脂酰甘油( PG)( PG)测定测定(4)(4)羊水中的板层小体测定羊水中的板层小体测定: :4.4.胸部胸部X X线检查线检查 胸胸片片5h5h内内多多有有改改变变, ,生生后后2424小小时时胸胸部部X X线线片片有有特特征表现：征表现： 两两肺肺呈呈普普遍遍性性透透亮亮度度降降低低，，可可见见弥弥漫漫性性均均匀匀网网状状颗颗粒粒阴阴影影和和支支气气管管充充气气征征，，重重者者呈呈“白白肺肺”，心边界不清。

心边界不清 l早产儿早产儿 l生生后后数数小小时时内内出出现现进进行行性性呼呼吸吸困困难难伴伴呼呼气性呻吟气性呻吟lX X线胸片特点线胸片特点l必要时做血气检测及其他实验必要时做血气检测及其他实验 与与生生后后不不久久出出现现呼呼吸吸困困难难的的其其他他疾疾病病相相鉴鉴别l湿肺湿肺 l羊水和胎粪吸入lB B族溶血性链球菌肺炎族溶血性链球菌肺炎l膈疝膈疝   应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待能产生足量的肺表面活性物质时，病情能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复可望恢复治疗的重点是：治疗的重点是：（（1 1）纠正缺氧；）纠正缺氧；（（2 2）表面活性物质疗法；）表面活性物质疗法；（（3 3）其他对症和支持治疗其他对症和支持治疗 一一. 产房内稳定新生儿产房内稳定新生儿l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血l复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率l极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后10分钟>85%。

应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中l对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞nCPAP进行复苏，压力至少4-6 cmH2O如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气二二. .氧疗和机械通气纠正缺氧氧疗和机械通气纠正缺氧 l 应进行血氧和生命体征监测应进行血氧和生命体征监测l常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼吸道正压呼吸(nCPAP)和气管插管机械通气l使使PaOPaO2 2-9.3kPa(-9.3kPa(50-70mmHg50-70mmHg) ) 、、SaOSaO2 2维持在维持在85%-85%-93%93%间，过高可能导致早产儿氧中毒间，过高可能导致早产儿氧中毒l在氧疗（有空在氧疗（有空- -氧气混合器装置）过程中，应氧气混合器装置）过程中，应密切监测密切监测FiOFiO2 2、、PaOPaO2 2或或TcSOTcSO2 2, ,根据结果作适当根据结果作适当调整1.1.尽早使用鼻塞气道正压通气尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力压力4-6cmH4-6cmH2 2O O      吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据TcSOTcSO2 2尽快调整至＜。

尽快调整至＜哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2Ol对对RDS患儿，应早期治疗性使用患儿，应早期治疗性使用表面活性剂表面活性剂和和CPAP，以减少机械通气（，以减少机械通气（A）l在生后的一段时间应在生后的一段时间应避免氧饱和度波动避免氧饱和度波动l对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔管改为无创呼吸支持（管改为无创呼吸支持（nCPAPnCPAP）或鼻腔间歇性）或鼻腔间歇性正压通气（正压通气（NIPPVNIPPV）INSURE”INSURE”技术，技术，避免避免或缩短气管插管或缩短气管插管MV的时间的时间2.机械通气指征：lCPAPCPAP无效无效lPaoPao2 2＜＜6.7 KPa(50mmHg)6.7 KPa(50mmHg) Paco Paco2 2 >7.9 KPa(60mmHg)>7.9 KPa(60mmHg)l或频发呼吸暂停或频发呼吸暂停 作用：作用：维持呼气末正压维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持在合适水平，以维持足够的肺泡功能残气量（足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。

防止肺不张 三三. .肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质替代疗法 （（PSPS））对对已患已患RDSRDS或或RDSRDS高危高危的新生儿应给予天然表面的新生儿应给予天然表面活性剂活性剂对对未接受任何治疗未接受任何治疗的新生儿，如的新生儿，如有有RDSRDS的临床的临床表现表现也应早期治疗应用表面活性剂也应早期治疗应用表面活性剂每个治疗单位均应每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的根据胎龄及产前皮质激素的治疗情况建立治疗情况建立RDSRDS进展时何时干预的预案进展时何时干预的预案剂量为剂量为100-200mg/kg100-200mg/kg，，经气管内给药，可用经气管内给药，可用2 2- -4 4次，次，q8-12hq8-12hl 大剂量、重复大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用用药疗效优于小剂量、单次用药药 l 对有对有RDSRDS进展进展临床证据的患儿，如需临床证据的患儿，如需持续吸氧持续吸氧及及机械通气机械通气，应使用，应使用第二剂或第三剂表面活性第二剂或第三剂表面活性物质物质l 给予表面活性剂后，给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度应快速下调吸入氧浓度（（FiOFiO2 2），避免高氧血症峰值的出现。

避免高氧血症峰值的出现四四. .容许性高碳酸血症与脑损伤容许性高碳酸血症与脑损伤  以往观点：机械通气时应保持血二氧化以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压碳分压PaCOPaCO2 2在正常范围内在正常范围内(35-45 mmHg)(35-45 mmHg)，但越来越多证据表明过度通气和，但越来越多证据表明过度通气和PVLPVL，，脑瘫等疾病之间有联系脑瘫等疾病之间有联系 维持组织可耐受的最低维持组织可耐受的最低PaO2(PaO2(＞＞5050～～55 55 mmHg)mmHg)和最高和最高PaCO2(PaCO2(＜＜55 mmHg)55 mmHg)，即所谓，即所谓“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”，减少气压／容，减少气压／容量伤、氧中毒发生量伤、氧中毒发生 五五. 呼吸暂停呼吸暂停的处理的处理l有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机l对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗六六. . 抗生素抗生素的应用的应用lRDSRDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素患儿在败血症未排除之前应使用抗生素常用方案包括青霉素常用方案包括青霉素/ /氨苄青霉素与氨基糖苷氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，各类联合应用，但是，各NICUNICU应根据造成早发型应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。

案l各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范七七. .维持组织灌注维持组织灌注当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压 l如无心功能不全，低血压首先以用如无心功能不全，低血压首先以用10-10-20ml/kg 0.9%20ml/kg 0.9%的生理盐水扩容的生理盐水扩容l对扩容升压治疗对扩容升压治疗失败者失败者，可应用，可应用多巴胺多巴胺2-2-2020μμg/kg/ming/kg/minl如果存在全身血流不足及心功能不全时如果存在全身血流不足及心功能不全时多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-205-20μμg/kg/ming/kg/min作为一线用药，作为一线用药， 肾上腺素肾上腺素μμg/kg/ming/kg/min作为二线用药作为二线用药l对常规治疗无效的顽固性低血压，可用对常规治疗无效的顽固性低血压，可用氢化可的松氢化可的松1mg/kg1mg/kg，每，每8 8小时一次小时一次l超声心动图检查有助于明确何时开始治超声心动图检查有助于明确何时开始治疗及怎样治疗低血压。

疗及怎样治疗低血压八八. .动脉导管开放的管理动脉导管开放的管理l如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬疗效相当与布洛芬疗效相当l必须依据个体临床表现、超声检查显示必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐受不能耐受PDAPDA的提示来决定对症状性或无的提示来决定对症状性或无症状性症状性PDAPDA进行药物或手术治疗进行药物或手术治疗如果有指征可使用药物关闭动脉导管如果有指征可使用药物关闭动脉导管 1.限制液体量限制液体量: 80-100ml/kg/d   2.消炎痛消炎痛     口服、口服、静脉滴注、静脉滴注、栓栓剂灌肠剂灌肠      日龄日龄0-7天天, 首剂首剂0.2mg/kg,第第2、、3剂剂0.1mg/kg,                                                           每剂间隔每剂间隔12-24h      日龄＞日龄＞7天天, 三次剂量三次剂量    副作用副作用：：肾功能损害、尿量减少、出血倾向、肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重黄疸加重                    血钠降低、血钾升高，停药后可恢复血钠降低、血钾升高，停药后可恢复3、布洛芬：、布洛芬：      首剂首剂 10 mg/kg，，第第2、、3剂每次剂每次 5mg/kg，，       间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给一次，静脉滴注，或口服      布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少4、手术结扎：、手术结扎：      药物不能关闭，影响心肺功能，药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎应手术结扎九九. .支持疗法支持疗法治疗RDS的同时，支持治疗同样重要1.1.置置患患儿儿于于适适中中环环境境温温度度，，体体温温应应时时刻刻保保持持在在℃℃之之间间。

在在湿湿化化的的暖暖箱箱中中，，相相对对湿湿度度应应维维持持在在60%60%左右2.2.保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅3.3.液体和营养管理液体和营养管理：： 多数婴儿输液应从多数婴儿输液应从70-80ml/kg/d70-80ml/kg/d开始十十. 选择性剖宫产选择性剖宫产问题问题l选择性剖宫产选择性剖宫产：于宫缩尚未开始前就施行：于宫缩尚未开始前就施行剖宫剖宫手术娩出胎儿手术娩出胎儿l低危孕妇不应在低危孕妇不应在3939周前行选择性剖宫产周前行选择性剖宫产l剖宫产对新生儿有多方面的影响，呼吸问题最剖宫产对新生儿有多方面的影响，呼吸问题最为明显l与与3939周出生相比，早于周出生相比，早于3939周出生的新生儿发生周出生的新生儿发生RDSRDS或死亡发生率明显增高或死亡发生率明显增高l1/51/5选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDSRDS，先有湿肺生后发生，先有湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺呼吸困难，胸片诊断湿肺十一十一. 其它问题其它问题l在在RDS早产儿的治疗中，一氧化氮吸入早产儿的治疗中，一氧化氮吸入疗法是没有益处的疗法是没有益处的l肺出血肺出血之后应用表面活性剂可改善氧合。

之后应用表面活性剂可改善氧合l对于对于BPD患儿患儿表面活性剂表面活性剂替代治疗只有替代治疗只有短期疗效，故不推荐使用短期疗效，故不推荐使用 十二十二. .预防预防  （一）产前预防（一）产前预防 1 1. .预防早产预防早产l有早产可能的高危产妇应转移至有有早产可能的高危产妇应转移至有RDSRDS抢救经抢救经验的围产医学中心验的围产医学中心 l对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早产的风险产的风险l应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前单疗程应用皮质激素和单疗程应用皮质激素和/ /或宫内转运至围产中或宫内转运至围产中心 2 2. .对对需需提提前前分分娩娩或或有有早早产产迹迹象象而而胎胎儿儿不不成成熟熟者者，，准准确确测测量量双双顶顶径径和和羊羊水水中中L/SL/S值值, , 判判定定胎胎儿儿大大小和肺成熟度小和肺成熟度 3.3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟：l分分娩娩前前给给孕孕母母肌肌注注或或静静滴滴地地塞塞米米松松或或倍倍他他米米松松5 5～～12mg12mg，每天，每天1 1次，共次，共3 3天。

天l预预防防性性激激素素治治疗疗至至分分娩娩的的最最佳佳时时间间间间隔隔为为＞＞2424小小时时，，＜＜7 7天天使使药药物物有有足足够够的的时时间间起起到到应应有有的的作作用胎龄不足用胎龄不足3434周周者，效果显著者，效果显著l对对孕孕周周在在35-3835-38周周择择期期分分娩娩及及胎胎肺肺不不成成熟熟（（羊羊水水分分析析：：卵卵磷磷脂脂/ /鞘鞘磷磷脂脂，，磷磷脂脂或或片片状状物物））的的高高危危妊娠，也推荐产前妊娠，也推荐产前单疗程应用皮质激素单疗程应用皮质激素 l与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患RDSRDS的风险更大的风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素时可考虑产前二次使用皮质激素如对于如对于多胎妊娠多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于，产前重复使用皮质激素利大于弊 l胎龄＜胎龄＜2626周的早产儿均应在生后周的早产儿均应在生后1515分钟之内预防性应分钟之内预防性应用表面活性剂用表面活性剂（产房内用药）（产房内用药）l对接受气管插管的对接受气管插管的RDSRDS早产儿也应考虑预防性应用表面早产儿也应考虑预防性应用表面活性剂。

活性剂 （二）产后预防（二）产后预防作用：–有助于初始阶段的肺内气体交换–改善肺表面活性物质在气-液界面的分布–减轻气压伤–减少血清蛋白从肺毛细血管的渗出 天然制剂疗效优于人工合成制剂天然制剂疗效优于人工合成制剂 预防用药：预防用药：GA≤28WGA≤28W（（BW<1000gBW<1000g）） GA 28-32W GA 28-32W，，3 3个以上危险因素个以上危险因素 出生后出生后100mg/kg 1100mg/kg 1次次。