企业员工福利手册.doc

封一：员工福利手册2006年度中国科学学院上海海硅酸盐盐研究所所目 录第一部分分 保险利利益………………………………………………………………XXX.页第二部分分 保险责责任与责责任免除除……………………… ………...…XX..页1、 保险责任任……………………… ……… ...…XX..页2、 责任免除除……………………… …… …..…XX..页3、 门诊、急急诊以及及住院医医疗保险险理赔须须知…………………XX..页第三部分分 理赔申申请指引引…………………………………………… ……XXX.页附…………………………………………………………………… …… …………………XX..页员工福利利手册为了更好好地保障障员工在在遭受意意外伤害害或患病病时的经经济利益益，中国国科学院院上海硅硅酸盐研研究所为为全体在在职职工工在中国国平安人人寿保险险股份有有限公司司上海分分公司（以以下称保保险公司司）投保保了人身身保险和和健康保保险本本福利保保障手册册介绍了了上述两两类保险险的主要要内容及及有关索索赔程序序，以确确保广大大员工获获得良好好的服务务。

第一部分分 保险利利益本所投保保的项目目如下：：保险项目目保险金额额（元）赔付比例例备注意外伤害害医疗保保险金150000100%%无免赔补充门急急诊医疗疗保险金金2000070%年免赔4400元补充住院院医疗保保险金2000070%无免赔一般住院院津贴80元//日全年合计计30天3天免赔赔(每次)请持医保保卡，往往指定医医院就诊诊，提供供医保发发票、发发票明细细及相应应病史第二部分分 保险责责任与责责任免除除一、保险险责任1.意外外身故保保险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内导致致身故，保保险人按按其保险险金额给给付“意外身身故保险险金”，对该该被保险险人的保保险责任任终止2.意外外残疾保保险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内导致致《平安安团体意意外伤害害保险条条款》上上的《残残疾程度度与给付付比例表表》所列列的残疾疾程度之之一者，保保险人按按其保险险金额乘乘以该表表所列比比例给付付“意外残残疾保险险金”如治治疗仍未未结束的的，按第第一百八八十日的的身体情情况进行行残疾鉴鉴定，并并据此给给付残疾疾保险金金。

被保险人人因同一一意外伤伤害事故故导致《残残疾程度度与给比比例表》所所列残疾疾程度两两项以上上者，保保险人给给付各对对应项残残疾保险险金之和和但不不同残疾疾项目属属于同一一手或同同一足时时，仅给给付一项项残疾保保险金；；若残疾疾项目所所属残疾疾等级不不同时，给给付较严严重项目目的残疾疾保险金金该次意外外伤害事事故导致致的残疾疾合并前前次残疾疾可领较较严重项项目残疾疾保险金金者，按按较严重重项目标标准给付付，但前前次已给给付的残残疾保险险金（投投保前已已患或因因责任免免除事项项所致“残疾程程度与给给付比例例表”所列的的残疾视视为已给给付残疾疾保险金金）应予予以扣除除每一被保保险人的的意外身身故及意意外残疾疾保险金金的累计计给付金金额以其其意外伤伤害保险险金额为为限3.意外外伤害医医疗保险险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内进行行治疗，保保险人就就其实际际支出的的合理医医疗费用用（无免免赔）1000%给付“意外伤伤害医疗疗保险金金”被保险人人不论一一次或多多次发生生意外伤伤害保险险事故，保保险人均均按规定定分别给给付“意外伤伤害医疗疗保险金金”，但累累计给付付金额以以不超过过该被保保险人的的保险金金额为限限，累计计给付金金额达到到其保险险金额时时，对该该被保险险人保险险责任终终止。

被保险人人因第三三者造成成伤害而而引起的的医疗费费用中依依法由第第三者承承担的部部分，保保险人不不负给付保保险金责责任4.补充充门急诊诊医疗保保险：被保险人人因意外外伤害或或者因疾疾病所发发生的由由其个人人自负的的符合当当地医保保部门有有关规定定的合理理门急诊诊医疗费费用(包括药药品费、、治疗费费、检查查费和材材料费)，保险险人对保保单年度度内超过过人民币币4000元以上上部分，按按70%比例赔赔付，每每日赔付付以400元为限限，全年年累计金金额以220000元为限5.补充充住院医医疗保险险： 被保险人人因意外外伤害或或者因疾疾病进行行住院治治疗所发发生的由由其个人人自负的的符合当当地医保保部门有有关规定定的合理理住院医医疗费用用(包括药药品费、、治疗费费、检查查费、材材料费)，保险险人按 700%比例赔赔付，累累计给付付金额以以20000元为限6.一般般住院津津贴：被保险人人因遭受受意外伤伤害或因因疾病，经经医院诊诊治必须须住院治治疗，保保险公司司每次按按被保险险人住院院天数减减去3天给付付“一般住住院津贴贴”全年年保险给给付天数数最多为为30天 二、责任任免除（一）非非医疗险险责任免免除1.投保保人、受受益人对对被保险险人故意意杀害、、伤害；；2.被保保险人故故意犯罪罪或拒捕捕、自杀杀或故意意自伤；；3.被保保险人殴殴斗、醉醉酒，服服用、吸吸食或注注射毒品品；4.被保保险人酒酒后驾驶驶、无照照驾驶及及驾驶无无有效行行驶证的的机动交交通工具具；5.被保保险人流流产、分分娩；6.被保保险人因因整容手手术或其其他内、、外科手手术导致致医疗事事故；7.被保保险人未未遵医嘱嘱，私自自服用、、涂用、、注射药药物；8.被保保险人从从事潜水水、跳伞伞、攀岩岩运动、、探险活活动、武武术比赛赛、摔跤跤比赛、、特技表表演、赛赛马、赛车车等高风风险运动动；9.被保保险人患患艾滋病病（AIIDS）或或感染艾艾滋病毒毒（HIIV呈阳阳性）期期间；10.战战争、军军事行动动、暴乱乱或武装装叛乱；；11.核核爆炸、、核辐射射或核污污染。

二）医医疗险责责任免除除详见《门门诊、急急诊以及及住院医医疗保险险理赔须须知》三、门诊诊、急诊诊以及住住院医疗疗保险理理赔须知知一、 门诊用药药量限制制——超过以以下用药药量限制制的，保保险公司司不承担担给付保保险金责责任：急诊限33天用量量，一般般门诊限限7天用量量，门诊诊慢性病病限14天用量量对部部分诊断断明确、、病情稳稳定的慢慢性病（如如高血压压、糖尿尿病、心心脏病等等），因因治疗需需要长期期连续服服用同一一类药物物的，门门诊可酌酌情限1个月内内用量上次门门诊有两两天以上上余量，本本次门诊诊不可重重复续用用相同药药品二、因下下列情形形之一，造造成被保保险人医医疗费用用支出的的，保险险公司不不承担给给付保险险金责任任：1.投保保人故意意致被保保险人伤伤害、患患病；被被保险人人犯罪、、拒捕、、自杀和和故意自自伤；2.被保保险人殴殴斗、醉醉酒，服服用、吸吸食或注注射毒品品；3.被保保险人酒酒后驾驶驶、无照照驾驶及及驾驶无无有效行行使证的的机动交交通工具具；4.被保保险人患患先天性性疾病、、遗传性性疾病、、艾滋病病或感染染艾滋病病病毒期期间或被被保险人人因投保保前患有有的恶性性肿瘤、、白血病病、再生生障碍性性贫血等等引起的的医疗费费用；5.被保保险人因因患梅毒毒、淋病病、尖锐锐湿疣、、疱疹、、阴虱、、软下疳疳、淋巴巴肉牙肿肿、非淋淋菌性尿尿道炎（包包括支原原体、衣衣原体阳阳性）、、非淋菌菌性宫颈颈炎及阴阴道炎（包包括支原原体、衣衣原体阳阳性）等等性传播播疾病而而引起的的医疗费费用； 6.当地地社会医医疗保险险（含公公费和劳劳保）管管理部门门规定属属于自费费项目的的医疗费费用；7.当地地社会医医疗保险险（含公公费和劳劳保）管管理部门门规定的的部分支支付的诊诊疗项目目和乙类类药品由由个人承承担的自自负费用用；8.各种种美容、、整形项项目：如如皮肤色色素沉着着、痤疮疮、面膜膜，疤痕痕美容、、激光美美容、脱脱痣、祛祛除纹身身、除皱皱、祛雀雀斑、开开双眼皮皮、治疗疗白发、、治疗秃秃发、植植发、脱脱毛、隆隆鼻、隆隆胸、穿穿耳洞等等项目；；9.整容容手术或或其他内内、外科科手术导导致医疗疗事故；；被保险险人未遵遵医嘱，私私自服用用、涂用用、注射射药物；；10.矫矫形治疗疗：如腋腋臭、口口吃、牙牙列不整整、口腔腔修复、、口腔正正畸、口口腔保健健、口腔腔美容、、鼻鼾手手术（呼呼吸窘迫迫症除外外）、平平足等项项目； 11.各各种健美美治疗：：如减肥肥、增胖胖、增高高等项目目；各种健健康体检检项目：：如体检检、疾病病普查等等项目；；各种预预防、保保健性、、疗养、、静养或或特别护护理的诊诊疗项目目：如各各种疫苗苗预防接接种、足足部反射射推拿疗疗法、健健身按摩摩等项目目；12.屈屈光、眼眼镜、助助听器装装配、近近视和斜斜视眼的的矫形术术及其他他先天性性缺陷；； 13.被被保险人人因任何何原因所所致的洗洗牙、洁洁齿、种种植牙、、牙移植植、义齿齿修复（包包括桩冠冠、套冠冠、安装装义齿）、、镶牙、、牙体缺缺损修复复、烤瓷瓷牙等发发生的医医疗费用用；14.各各种医疗疗鉴定项项目：如如劳动能能力鉴定定（职工工劳动、、工伤、、职业病病诊断鉴鉴定），精精神病人人的司法法鉴定，医医疗事故故鉴定，各各种验伤伤费等；；15.各各种不孕孕不育症症、性功功能障碍碍的诊疗疗项目；；16.保保险人因因妊娠、、分娩、、流产及及计划生生育等引引起的门门诊急诊诊医疗费费用；17.健健康检查查、疗养养、静养养或特别别护理；；18.医医疗事故故或交通通事故所所致的相相关费用用；19.检检查、治治疗、用用药与所所诊断疾疾病不符符的；20.在在非保险险公司指指定医院院就诊的的；21.非非保险公公司约定定的急诊诊情况在在非保险险公司指指定医院院治疗的的费用，22.代代配药、、外配药药；23.无无相关主主述、疾疾病诊断断的病史史，直接接配药或或取药的的；24.持持手写发发票（非非电脑打打印发票票）索赔赔的；25.索索赔时未未同时提提供电脑脑打印的的费用明明细清单单的或盖盖收费章章注明药药品价格格处方的的；26.未未使用医医保卡进进行诊治治，未提提供医保保专用正正式发票票进行索索赔的；；27.战战争、军军事行动动、暴乱乱或武装装叛乱；；核爆炸炸、核辐辐射或核核污染；；28.被被保险人人从事潜潜水、跳跳伞、攀攀岩运动动、探险险活动、、武术比比赛、摔摔跤比赛赛、特技技表演、、赛马、、赛车等等高风险险运动。

此外，对对被保险险人或连连带被保保险人按按当地社社会医疗疗保险（含含公费和和劳保）管管理部门门规定属属于自费费项目的的医疗费费用，保保险公司司不负给给付保险险金责任任三、指定定医院被保险人人可在保保险公司司指定的的本市范范围138家医院院的院本本部内就就诊和住住院，但但不包括括其分院院、外设设门诊部部、联合合诊所、、家庭病病房、挂挂床住院院等（医医院名录录详见附附表）被保险人人遇本协协议约定定之急诊诊时，首首诊可就就近选择择医保定定点公立立医院治治疗，保保险公司司承担保保险责任任若指定医医院有不不合理收收费行为为。