医学专题—危重病人的EN支持.ppt

2024/9/81第一页，共四十九页2024/9/8提 纲n 早期早期(zǎoqī)肠内营养肠内营养 n 肠内营养通路肠内营养通路(器械器械)n 应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持2第二页，共四十九页2024/9/8肠内营养肠内营养(yíngyǎng)实施原则实施原则 If the gut works , use it ！！ Use it or lost it ！！只要只要(zhǐyào)肠道有功能且能耐受，就利用它肠道有功能且能耐受，就利用它3第三页，共四十九页2024/9/8肠内营养肠内营养(yíngyǎng)的优点的优点Advantages of EN Route保护保护肠粘膜肠粘膜(zhān mó)屏障屏障增加(zēngjiā)肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌4第四页，共四十九页2024/9/8肠内营养肠内营养(yíngyǎng)适应证适应证Indications for ENn摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可n口咽疾病n肠衰竭疾病n胃肠道瘘n炎性肠道疾病n短肠综合征n胰腺(yíxiàn)疾病n肠道吸收不良5第五页，共四十九页。

2024/9/8肠内营养肠内营养(yíngyǎng)适应证适应证Indications for ENn高代谢疾病n烧伤/创伤、感染n围手术期处理(chǔlǐ)n术前肠道准备n纠正营养不良n其它脏器功能障碍n心血管、肝、肺、肾功能障碍n先天性氨基酸代谢缺陷6第六页，共四十九页2024/9/8早期早期(zǎoqī)ENn北京协和医院对北京协和医院对278例危重病人的例危重病人的EN情况进情况进行总结行总结n病死组与存活组相比，两组病死组与存活组相比，两组APACHE ⅡⅡ评分无评分无差异，但病死组开始肠内营养时间及达到差异，但病死组开始肠内营养时间及达到营养目标的时间均迟营养目标的时间均迟(P<0.01)n表明表明EEN可能对病人的预后有积极意义可能对病人的预后有积极意义n建议建议(jiànyì)危重病人应危重病人应常规留置空肠造口管或常规留置空肠造口管或放置鼻空肠管，放置鼻空肠管，以利于以利于EEN的实施7第七页，共四十九页2024/9/8早期早期(zǎoqī)ENn危重病人的胃肠道在受创伤危重病人的胃肠道在受创伤(chuāngshāng)或炎症打击或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，结肠最慢。

因此，大部分危重病人在结肠最慢因此，大部分危重病人在48h内小内小肠肠是能利用营养物质的是能利用营养物质的8第八页，共四十九页2024/9/8早期早期(zǎoqī)ENn黎院士提出在黎院士提出在24～～48h的时间段较易实施的时间段较易实施, 尤尤其在行其在行空肠空肠(kōngcháng)造口或用鼻肠管造口或用鼻肠管给予肠内营给予肠内营养时n胃管实施胃管实施EEN效果最差，最有效的途径是效果最差，最有效的途径是空空肠营养管肠营养管, 可将肠内营养的时间提前可将肠内营养的时间提前9第九页，共四十九页2024/9/8早期早期(zǎoqī)ENn一组经胃管一组经胃管EEN危重病人误吸达危重病人误吸达11.5%提倡尽可能通过倡尽可能通过空肠造口管或鼻肠管空肠造口管或鼻肠管(chángguǎn)行行EENn采用持续输注的方法，通过采用持续输注的方法，通过泵泵控制输注速度控制输注速度,有有助于减少胃肠道并发症发生助于减少胃肠道并发症发生n有报道指出，有报道指出，EEN可视为一种手段去处理严重的可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。

10第十页，共四十九页2024/9/820052005美国美国(měi ɡuó)(měi ɡuó)肠外肠内营养学会营养周、肠外肠内营养学会营养周、20032003加拿大危重病人营养支持指南推荐加拿大危重病人营养支持指南推荐 24-48h实施早期肠内营养支持nCanadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. 营营养养(yíngyǎng)摄摄取取死死亡亡率率感感染染(gǎnrǎn)并并发发症症 早期肠内营养的国际趋势早期肠内营养的国际趋势 11第十一页，共四十九页2024/9/8 早期肠内营养早期肠内营养(yíngyǎng)支持的有效性支持的有效性 早期(zǎoqī)EN促进早期(zǎoqī)肠功能恢复1-2 改善改善(gǎishàn)胃肠道耐胃肠道耐受性受性3增加肠道营养摄入量增加肠道营养摄入量31 1 罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，1717（（5 5）：）：39-4039-40，，200120012 2 王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志， 8 8（（5 5）：）：6-86-8，，200420043 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? CN 2004,23:527-5323 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? CN 2004,23:527-53212第十二页，共四十九页。

2024/9/8早期早期(zǎoqī)肠内营养组肠内营养组空白对照组空白对照组 早期早期(zǎoqī)肠内营养的有效性肠内营养的有效性 1王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用(shíyòng)临床医药杂志，8（5）：6-8，2004早期早期EN有效改善机体免疫功能有效改善机体免疫功能13第十三页，共四十九页2024/9/8 实施(shíshī)早期肠内营养的条件经经“肠肠”喂养喂养—— 避免胃内容物误吸可能避免胃内容物误吸可能 及术后可能发生胃轻瘫不能实施及术后可能发生胃轻瘫不能实施EN“泵泵”动力动力 —— 精确控制输注速度精确控制输注速度(sùdù)(sùdù) 早期早期ENEN由低速度低剂量开始由低速度低剂量开始 1Braga M .Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002经经“肠肠”喂养和管饲器械喂养和管饲器械(qìxiè)的应用是成功的关键的应用是成功的关键14第十四页，共四十九页2024/9/8提 纲n 早期肠内营养早期肠内营养 n 肠内营养通路肠内营养通路(tōnglù)(器械器械)n 应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持15第十五页，共四十九页。

2024/9/8–内镜辅助下放置于小肠内镜辅助下放置于小肠–经由活检孔定位经由活检孔定位(dia.≥3.2mm) (dia.≥3.2mm) –国内独家国内独家–尤其尤其(yóuqí)(yóuqí)适用于适用于重症胰腺炎患者重症胰腺炎患者 早期肠内营养支持早期肠内营养支持Freka® 鼻肠管鼻肠管(chángguǎn)（内镜（内镜250））用于用于中短期中短期(duǎn qī)(duǎn qī)的小肠内管饲营养的小肠内管饲营养16第十六页，共四十九页2024/9/8福瑞可系列肠内营养福瑞可系列肠内营养(yíngyǎng)应用器应用器械械 Freka® Freka® 三腔胃空肠管三腔胃空肠管三腔胃空肠管三腔胃空肠管(chángguǎn)(chángguǎn) 1.1.内镜辅助下放于小肠内镜辅助下放于小肠内镜辅助下放于小肠内镜辅助下放于小肠2.2.开腹手术中放置开腹手术中放置开腹手术中放置开腹手术中放置 - -操作简单操作简单操作简单操作简单(jiǎndān)(jiǎndān) - -喂养和胃肠减压喂养和胃肠减压喂养和胃肠减压喂养和胃肠减压 同时进行同时进行同时进行同时进行 - -便于管理便于管理便于管理便于管理3.3.国内独家国内独家国内独家国内独家80017第十七页，共四十九页。

2024/9/8FrekaFreka® - -空肠针导管空肠针导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)穿刺造口装置穿刺造口装置 （（FKJ）） 运用细运用细运用细运用细针导管浆肌层穿刺针导管浆肌层穿刺针导管浆肌层穿刺针导管浆肌层穿刺(chuāncì)(chuāncì)(chuāncì)(chuāncì)技术技术技术技术 大大减少了误吸的发生大大减少了误吸的发生大大减少了误吸的发生大大减少了误吸的发生 术后并发症率明显降低，术后并发症率明显降低，术后并发症率明显降低，术后并发症率明显降低，便于便于便于便于(biànyú)(biànyú)(biànyú)(biànyú)日常护理日常护理日常护理日常护理 使用期限：使用期限：使用期限：使用期限：6 6 6 6个月极少有并发症发生个月极少有并发症发生个月极少有并发症发生个月极少有并发症发生用于长期肠内营养的有效途径用于长期肠内营养的有效途径ØØ简化以往手术操作过程简化以往手术操作过程简化以往手术操作过程简化以往手术操作过程ØØ形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养通道通道通道通道49818第十八页，共四十九页。

2024/9/8 FKJ演示(yǎnshì)nFKJ-操作(cāozuò)演示.avi19第十九页，共四十九页2024/9/8Freka® -胃造口喂养胃造口喂养(wèiyǎng)装置（装置（PEG）） 操作简单安全 无需全身麻醉和开腹手术、手术时间短 直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激(cìjī) 术后并发症率明显降低，便于日常护理 使用期限：6个月极少有并发症发生用于用于长期长期(chángqī)肠内营养的有效途径肠内营养的有效途径20第二十页，共四十九页2024/9/8 PEG操作(cāozuò)演示nPEG-操作演示.avinPEG-小肠喂养(wèiyǎng)管放置.avi21第二十一页，共四十九页2024/9/8 危重患者肠内营养输注的精确危重患者肠内营养输注的精确(jīngquè)(jīngquè)动力动力连续连续(liánxù)喂养模喂养模式式时间(shíjiān)速度喂养量目标输入量设定 -速度可设定输注时间设定 –总输注量22第二十二页，共四十九页2024/9/8提 纲n 早期肠内营养早期肠内营养 n 肠内营养通路肠内营养通路(tōnglù)(器械器械)n 应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持23第二十三页，共四十九页。

2024/9/8应激性高血糖应激性高血糖是是ICUICU病人病人(bìngrén)(bìngrén)重要的代谢改变之重要的代谢改变之一一1 124第二十四页，共四十九页2024/9/8ICUICU患者患者(huànzhě)(huànzhě)应激性高血糖的发生率很高应激性高血糖的发生率很高2,32,325第二十五页，共四十九页2024/9/8高血糖和器官功能障碍高血糖和器官功能障碍密切相关密切相关, ,是预后不良是预后不良(bùliáng)(bùliáng)的标志的标志4 426第二十六页，共四十九页2024/9/8严格控制血糖严格控制血糖(xuètáng)可降低感染可降低感染等并发症的发生率和死亡率等并发症的发生率和死亡率527第二十七页，共四十九页2024/9/8来源来源含量含量 g/100ml g/100ml能量分布能量分布蛋白质大豆蛋白3.415%脂肪大豆油3.232%碳水化合物碳水化合物70%缓释淀粉缓释淀粉( (木薯淀粉木薯淀粉+ +玉米淀粉玉米淀粉) )30%果糖果糖膳食纤维膳食纤维: :1.5g/100ml121253%53%能量能量(néngliàng)(néngliàng)密度密度: :0.9kcal/ml渗透压渗透压 320mOsm/L瑞代瑞代® ® - - 糖尿病专用型营养糖尿病专用型营养(yíngyǎng)(yíngyǎng)产品产品处方处方(chǔfāng)特点特点28第二十八页，共四十九页。

2024/9/8瑞代瑞代® _ 平稳平稳(píngwěn)血糖血糖♣ 改性淀粉（缓释淀粉）– 平稳血糖的关键♣ 果糖 – 不升高血糖的辅助因素♣ 膳食纤维 – 增加膳食的粘稠度，使CHO在 在胃及肠道内排空减慢，延 缓了碳水化合物的吸收 协助(xiézhù)改善餐后血糖29第二十九页，共四十九页2024/9/8瑞代®中碳水化合物的消化吸收明显(míngxiǎn)延迟麦芽糖糊精(hú jīnɡ) 瑞代瑞代® ®平稳平稳(píngwěn)(píngwěn)血糖血糖 - -不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程麦芽糖糊精麦芽糖糊精葡萄糖葡萄糖麦芽糖糊精麦芽糖糊精葡萄糖葡萄糖缓释淀粉缓释淀粉普通肠内营养制剂30第三十页，共四十九页2024/9/8瑞代瑞代® ®平稳血糖平稳血糖(xuètáng)(xuètáng) - - 缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收31第三十一页，共四十九页2024/9/8♣降低CHO吸收速度1-3♣明显降低餐后血糖曲线下面积1-3♣明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4♣降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善(gǎishàn)胰岛素抵抗2-4瑞代瑞代® ®中碳水化合物延迟中碳水化合物延迟(yánchí)吸收的临床吸收的临床意义意义1 王姮 蒋朱明 《中国(zhōnɡ ɡuó)临床营养杂志》Vol. 10 No. 2 2002 76-282 M.Haslbeck et. al.Akt.Ernahr-Med. 20（1995）215-220 3 Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-2274 Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-29332第三十二页，共四十九页。

2024/9/8普通(pǔtōng)肠内营养瑞代瑞代瑞代® ® - - 缓释淀粉对血糖缓释淀粉对血糖(xuètáng)的影的影响响33第三十三页，共四十九页2024/9/8Data on file△△BGMmol/lSturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-227瑞代瑞代典型典型(diǎnxíng)欧欧洲早餐洲早餐标准标准(biāozhǔn)餐餐临床试验证实，使用瑞代临床试验证实，使用瑞代®，显著，显著(xiǎnzhù)降降低糖尿病患者餐后血糖水平低糖尿病患者餐后血糖水平34第三十四页，共四十九页2024/9/8Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293瑞代瑞代瑞代瑞代®可显著可显著(xiǎnzhù)降低餐后胰岛素水降低餐后胰岛素水平平35第三十五页，共四十九页2024/9/8瑞代瑞代® ®推荐推荐(tuījiàn)(tuījiàn)用法用法1 1۩ 作为唯一营养来源作为唯一营养来源(láiyuán)(láiyuán): 推荐剂量为:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡), 30kcal/kg/日,平均剂量2000ml/日,1800kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100125量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）44444836第三十六页，共四十九页。

2024/9/8瑞代瑞代® ®推荐推荐(tuījiàn)(tuījiàn)用法用法2 2۩ 作为补充营养来源作为补充营养来源 推荐剂量为1-2瓶/天，450kcal-900kcal 分次口服, 100ml/次,间隔30分钟۩ 注意事项注意事项 开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质 初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为 宜.如100毫升(háo shēnɡ)/次,间隔30分钟. 可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调)۩ 包装规格包装规格 500ml/瓶,12瓶/箱۩ 储存储存 室温15-25℃保存,不得冰冻，开启后最多可在冰 箱内(2-10C)保存24小时37第三十七页，共四十九页2024/9/8病史病史：男,50岁,因视物模糊，视野缺损2月入神经外科病房，入院检查发现颅内压增高，行脑血管造影(zàoyǐng)和溶栓治疗,术后4小时出现脑出血，脑疝，急诊行颅内血肿清除，去骨瓣减压术,术中出现高血糖，最高达396mg/dl，术后返SICU病房。

体重:65KG既往史既往史: : 糖尿病病史2年，高血压病史2年入院诊断入院诊断: 1.颅内出血1天,开颅术后 2.糖尿病 3.高血压病例讨论病例讨论- -重症病人的营养重症病人的营养(yíngyǎng)(yíngyǎng)支持支持38第三十八页，共四十九页2024/9/8入院血糖353 mg/dl，与盐水及胰岛素治疗5小时(xiǎoshí)后血糖降至216 mg/dl，开始给予葡萄糖及胰岛素治疗（葡萄糖：胰岛素=1:1）入ICU后浅昏迷状态，GCS评分5～9，生命体症平稳，给予降颅压及营养支持治疗,病例讨论病例讨论- -诊疗诊疗(zhěnliáo)(zhěnliáo)经过经过39第三十九页，共四十九页2024/9/8§病人为脑外伤病人,由于昏迷无法主动经口进食§病人处于严重应激状态,表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持一般可在48小时之后开始早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率§肠内营养可维持(wéichí)和保护肠粘膜屏障和功能,防止细菌易位,更易实现正氮平衡,符合生理,应予以首选病例讨论病例讨论- -营养营养(yíngyǎng)(yíngyǎng)支持指征支持指征病人(bìngrén)有营养支持指征首选肠内营养支持40第四十页，共四十九页。

2024/9/8§病人为脑外伤,既往有糖尿病及高血压病史,选用糖尿病及应激性高血糖专用型配方-瑞代,原因如下:§脑外伤病人由于急性应激,导致血糖升高,血糖升高是预后不良的标志,应积极控制§瑞代中的碳水化合物来源为缓释淀粉,果糖及膳食纤维,可延缓碳水化合物的吸收,并可改善胰岛素抵抗§研究证实,瑞代可降低患者餐后血糖水平,降低血胰岛素水平,对血糖控制有益§瑞代为低钠配方,更适用(shìyòng)于合并高血压的糖尿病患者病例讨论病例讨论(tǎolùn)(tǎolùn)- -配方选择配方选择41第四十一页，共四十九页2024/9/8§入院后放置鼻肠管鼻肠管§脑外伤病人常合并胃排空障碍，容易导致(dǎozhì)误吸和吸入性肺炎为避免上述并发症在胃减压的同时经鼻肠管给予肠内营养,入院后用内镜将喂养管放置至空入院后用内镜将喂养管放置至空肠§在胃减压胃减压的同时经鼻肠管经鼻肠管给予瑞代并辅以胃肠动力胃肠动力药，如胃复安药，如胃复安,能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸入性肺炎的发生率病例病例(bìnglì)(bìnglì)讨论讨论- -管饲方法管饲方法42第四十二页，共四十九页2024/9/8§床头抬高45o,防止误吸的发生(fāshēng)§护士应每4小时评估胃潴留情况,回抽胃内容物如≥150ml，应停止管饲2h，并加用胃肠动力药，警惕呕吐、误吸等并发症。

§每次管饲前后及加药前后应用温开水20ml冲洗管道§管饲温度控制在37-40C病例病例(bìnglì)(bìnglì)讨论讨论- -管饲注意事项管饲注意事项43第四十三页，共四十九页2024/9/8§剂量:按30kcal/kg体重计算:§此病人需要30*65kg=1950kcal能量,即瑞代1950kcal/(450kcal/瓶)=4瓶.§第一天先给予生理盐水以提高病人胃肠道耐受性§第二天给予1/3全量,§第三(dì sān)-四天给予1/2-2/3全量§第五天给予全量病例病例(bìnglì)(bìnglì)讨论讨论- -管饲剂量及速度管饲剂量及速度应根据(gēnjù)病人耐受性来调节在耐受的基础上提速44第四十四页，共四十九页2024/9/8病例讨论病例讨论- -瑞代给予瑞代给予(jǐyǔ)(jǐyǔ)方法方法能量不足(bùzú)部分用肠外营养补给45第四十五页，共四十九页2024/9/8瑞代瑞代®Fresubin diabetesTM营养,但不升(bù shēnɡ)血糖糖尿病专用型营养糖尿病专用型营养(yíngyǎng)产品产品促进应激性高血糖(xuètáng)患者的血糖(xuètáng)控制46第四十六页，共四十九页。

2024/9/847第四十七页，共四十九页2024/9/8谢 谢48第四十八页，共四十九页内容(nèiróng)总结危重患者的肠内黎院士提出在24～48h的时间段较易实施, 尤其在行空肠造口或用鼻肠管给予肠内营养时采用持续输注的方法，通过泵控制输注速度,有助于减少胃肠道并发症发生经“肠”喂养—— 避免(bìmiǎn)胃内容物误吸可能无需全身麻醉和开腹手术、手术时间短木薯淀粉+玉米淀粉)改性淀粉（缓释淀粉）– 平稳血糖的关键降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4宜.如100毫升/次,间隔30分钟.48第四十九页，共四十九页。