传染病诊疗规范.ppt

传染病诊疗规范（细菌性疾病）常见细菌性传染病•细菌性痢疾•霍乱•布鲁士杆菌病•猩红热第一章、细菌性痢疾•细菌性痢疾诊断要点•（2） 慢性细菌性痢疾：指急性菌痢病程迁延超过２个月病情未愈者• 1） 慢性迁延型：主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血可伴有营养不良及贫血等症状• 2） 急性发作型：有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便• 3） 慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变• 3．实验室检查•　　血象：急性期可有白细胞轻至中度增高，中性粒细胞增高慢性期可有贫血•　　粪便检查 •　　　　　外观多为粘液脓血便：镜检有大量脓细胞及红细胞如有巨噬细胞更有助诊断•　　　　　病原学检查：粪便培养有痢疾杆菌，应常规作药物敏感试验• （３） 免疫学检查：有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等，快速简便，敏感性好，有利于早期诊断• （４） 乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查诊断要点•　　流行病学：全年均有发生，以夏秋两季为多见。

发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年•　　临床表现：潜伏期1～2日（数小时～7日）• （１） 急性细菌性痢疾• 1） 普通型（典型）：起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次至数十次，量少，为粘液脓血便有左下腹痛，肠鸣音亢进病程一般为１周左右；• 2） 轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有粘液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重病程3～7日，也可转为慢性• 3） 中毒型：多见于2～7岁小儿起病急、病情重高热伴全身严重毒血症状，可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状• ① 休克型：主要表现为感染性休克早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍• ② 脑型：以严重脑症状为主由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。

鉴别诊断 • 急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别；慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别；中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别治疗原则 •　　1.急性菌痢•　　一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜保证水、电解质及酸碱平衡•　　病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星(norfloxacin)，成人0.2～0.4g，每日4次口服，小儿20～40mg/kg/d,分3～4次，疗程5～7日环丙沙星、氧氟沙星也可选用复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效；•　　对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素治疗原则•　　2.慢性菌痢•　　一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢性疾病•　　病原治疗•　　应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗；•　　联合应用２种不同抗生素，疗程须长，须重复１～３个疗程；•　　可应用药物保留灌肠，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100～200ml，每晚一次，10～14日为一疗程。

必要时灌肠液中可加少量皮质激素•　　中医辩证施治•　　（３）对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物；调整肠道菌群失调可用微生态制剂治疗原则•　3.　中毒型菌痢•　　一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作•　　病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服•　（３） 对症治疗•　　降温镇静：高热可用物理降温和退热药躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠•　　防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉输液维持；同时予以5% 碳酸氢钠3～5ml/kg，纠正酸中毒在扩充血容量的基础上，可应用山莨菪碱，成人10～30mg/次，儿童0.2～2mg/kg静脉推注，每5～15分钟一次，待面色红润，血压回升后可停用如血压仍不回升，可用多巴胺和阿拉明有心力衰竭者，可用西地兰可短期应用肾上腺皮质激素•　　防治脑水肿及呼吸衰竭：大剂量山莨菪碱治疗（用法同上）；应用20%甘露醇治疗，1～2g/kg静注，每4～6小时1次；吸氧，保持呼吸道通畅如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。

预 防• 应采取切断传播途径为主的综合措施• 1. 管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗• 2. 切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”• 3. 保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗第二章、霍乱• 霍 乱诊断要点 •　　流行病学：对可疑病人，应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物接触史；是否接受过预防接种等•　 临床表现：潜伏期一般为1～3日，短者3～6小时，长者可达7日•　　（１）泻吐期：起病突然，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐多无腹痛和里急后重• 每日大便自数次至不可计数之频特征性的大便为白色“米泔水”样便一般无发热，少数有低热本期数小时至1～2日•　　（２）脱水期•　　脱水表现：神志不安、口渴、眼窝深陷、唇舌干燥、声音嘶哑、皮肤皱缩、弹性消失、体表温度下降等•　　循环衰竭：烦躁不安或神志不清、脉搏细速、血压下降、尿量减少等；•　　肌肉痉挛：以腓肠肌和腹直肌最为突出。

•　　低钾综合征：全身肌肉张力减退、反射消失、鼓肠、心动过速心率不齐及心电图变化•　　其它：本期中也可早期出现急性肾功能不全表现此期一般为数小时至2～3日•　　（３）反应期及恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常约1/3病人出现发热性反应，约38～39℃，持续1～3日可自行消退诊断要点•　　临床类型：分轻、中、重三型另有暴发型，但罕见•　　轻型（非典型）：仅短期腹泻，无典型米泔水样便，也无明显脱水表现血压、脉搏均正常，尿量可略减少•　　中型（典型）：有典型的症状、体征，脱水明显，脉搏细速，血压降低，收缩压为12～9.33kPa，24小时尿量在400ml以下•　　重型：病人极度软弱，脱水严重，呈休克状态，收缩压在9.33kPa以下或测不出，24小时尿量在50ml以下或无尿•　　暴发型：也称“干性霍乱”起病急骤，不待典型的吐泻症状出现，即因循环衰竭而死亡•　　实验室检查•　　血液检查：红细胞压积和血浆比重升高，白细胞升高，分类可见中性粒细胞及大单核细胞增多血清钾、钠在初期在正常范围，经补液后普遍降低BUN增加，碳酸氢根下降•　　尿检查：可有蛋白、红白细胞及管型。

•　　粪便检查•　　粪便直接检查：粪便直接镜检，可见运动力强、呈穿梭状快速运动的细菌涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰氏阴性弧菌应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于1～2小时内获得结果；•　　粪便培养：粪便标本于碱性蛋白胨水中进行增菌培养，以后再接种碱性琼脂平皿进行分离培养及鉴定• （４）血清学检查：包括凝集试验和杀弧菌试验鉴别诊断•本病应与细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等鉴别治疗原则•　　一般处理：严格隔离至症状消失6天后、大便培养致病菌每日1次，连续２次阴性，可解除隔离出院慢性带菌者，大便培养连续７天阴性可解除隔离出院•　　补液疗法• （１）静脉补液：原则是早期、快速、足量；先盐后糖；先快后慢；及时补碱；见尿补钾•　　轻度脱水：24小时补液量3000～4000毫升开始给予生理盐水，好转后改为生理盐水及5%葡萄糖各半，亦可改为口服补液•　　中度脱水：24小时补液量4000～8000毫升开始2小时内快速滴注2000～3000毫升生理盐水，血压恢复正常后酌减补液速度，并改为3:2:1液体•　　重度脱水：24小时补液量为8000～12000毫升，开始用生理盐水以每分钟40～80毫升的速度静脉注射，共15～20分钟，待血压回升后改用3:2:1液体静滴。

酸中毒严重者酌情增加乳酸钠或碳酸氢钠儿童病人入院后24小时的总补液量在轻、中、重型分别以每公斤体重100～150毫升、150～200毫升和200～250毫升计算24小时后按体液丧失量继续补充• （２）口服补液：对轻、中度病人可予以口服补液重度病人经静脉补液情况改善后也可改为口服补液•　　抗菌药物治疗：可选用诺氟沙星 (200mg，1日3次)、环丙沙星(250mg，１日２次）、多西环素（成人200mg，１日２次；小儿每日6mg/kg），可选择其中一种连服３日•　　 对症治疗：纠正酸中毒常用５%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴；休克者经上述处理后，血容量确已基本恢复，但血压仍未回升，可酌情使用阿拉明、多巴胺等心功能不全可用强心剂；肌肉痉挛给予补充钠盐及钙，也可用按摩、热敷等；呕吐可用阿托品皮下注射或针刺内关、足三里预 防•　　控制传染源：实施国境、海港、交通检疫，及时发现来自疫区的传染源病人及疑似病人应立即隔离对密切接触者应严格检疫５天，也可给予预防性服药，如多西环素或诺氟沙星连服２天•　　切断传播途径：开展“三管一灭”的卫生运动；做好饮食、饮水、粪便管理；消灭苍蝇；强调饭前便后洗手，不吃生水及不洁食物等。

•　　加强人群免疫力：必要时可注射霍乱菌苗，一般为皮下注射２次，相隔7～10天６岁以下0.2毫升、0.4毫升;7～14岁0.3毫升、0.6毫升；15岁以上0.5毫升、1.0毫升服菌苗和减毒活菌苗可能更有应用前景•　　一旦发生疫情，应立即报告；同时采取紧急措施，消灭疫源地，防止扩散，包括疫区管理、疫点处理、设立肠道门诊等第三章、布鲁氏杆菌病•布鲁氏杆菌病 诊断要点 •　　流行病学资料：国内以蒙古、西北、东北多见，以羊型为主大城市散见牛型发病以春末夏初多见，与羊羔生产季节有关是否有与牛、羊接触史对诊断有较大意义•　　临床表现•　　潜伏期：2～3周，实验室工作人员多在10～50天•　　临床类型• １）急性和亚急性型：病程在三个月内为急性，3～6月为亚急性，起病徐缓，发热以波浪型，驰张热多见发热持续1-数周，间歇2周，反复多次高热时可伴有寒战、热退后常大汗淋漓、疲乏，可伴有头痛• 关节痛：累及1个或多个关节，多见于肩、肘、腕、髋关节不对称、疼痛难忍的剧痛，部份患者关节局部有红肿，甚者可伴有化脓性病灶，如化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等•　　睾丸炎：20～40%男性患者可伴发。

•　　次要的症状是头痛、神经痛、沿着神经根和神经干分布，出现难忍的腰痛和胸痛• 诊断要点•２）慢性期：病变在6个月以上，有长期的低热、寒意、疲惫、夜汗、肌痛、关节及神经痛、肝脾轻度肿大•　　并发症：急性期可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、血栓性静脉炎、胸膜炎、支气管炎、脑膜炎、胆囊炎、肝、脾脓肿慢性期可有关节和脊柱强直，肌腱挛缩变硬•　　实验室诊断• 周围血象偏低，以淋巴球为主骨髓、血液、脑脊液及脓性分泌物均可培养出细菌，血清免疫学检查，有帮助诊断鉴别诊断•　 伤寒、副伤寒显稽留热，出汗不明显，且肥达氏试验阳性•　　风湿热，抗链球菌溶血素“0”阳性•　　结核病，局限性关节炎和神经痛症状不明显或缺如•　　疟疾，涂片可找到疟原虫•　　其他如类风湿关节炎、细菌性心内膜炎、败血症、钩端螺旋体病、淋巴肉芽肿、病毒性肝炎、肝包虫病、黑热病、结核性睾丸炎、系统性红斑性狼疮等，均需鉴别 治疗原则 • 抗生素：四环素、利福平、庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素均有效，三周为一疗程，一般用2～3疗程，每疗程间隔5～7日• 对症治疗：解热镇痛、保持水电解质平衡及充分的休息。

预 防•加强病畜管理，监督乳制品的生产，保护屠场及实验室工作人员第四章、猩红热•猩红热诊断要点•　　1. 流行病学：全年均可发生，多见于冬春季，学龄儿童发病率最高应注意当时当地有无本病流行及与猩红热、咽峡炎病人接触史•　　2. 临床表现• （1） 潜伏期：2～5日• （2） 前驱期：发热，咽痛，扁挑体肿大、表面常附有片状黄白色分泌物，颈部淋巴轻度肿大及压痛病程为数小时至一日• （3） 出疹期：发热更高，出疹以耳后，颈部开始，迅速扩散至全身皮疹特征是在普遍充血的皮肤上出现密集，均匀点状充血性皮疹，压之褪色，亦可出现与毛囊分布一致，隆起突起的鸡皮疹，有的疹尖上有小脓点皮肤皱摺处皮疹密集，但口、鼻周围，常无充血，形成口周围苍白圈皮疹经1～3日达高峰期，持续数日，然后按皮疹出疹先后顺序，于1～3日内消退，有脱屑现象，舌中的乳头充血水肿、突起、呈杨梅状，称为“杨梅舌”• 疾病分轻、重型和由伤口入侵的外科型重者可发生心肌炎、心包炎等• 并发症：化脓性感染：细菌入侵局部呈脓性感染•　 变态反应：病后1～3周，出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等• 诊断要点• 3. 实验室诊断•　　周围血象：白细胞增高（10～20×109/L）。

•　　咽拭子培养可见乙型溶血性链球菌生长•　　荧光免疫法检测咽拭子涂片，可快速诊断，抗链球菌溶血素“0”试验，抗链激酶试验等对诊断有帮助鉴别诊断 • 1. 金黄色葡萄球菌感染，此病出疹多在起病3～5天，持续时间短，消退快、无脱屑，全身中毒症状重，皮疹消退后症状不减• 2. 病毒性皮疹：如肠道病毒，出疹多在病程的2～5日，皮疹呈风疹样的斑丘疹、白细胞数偏低• 3. 药物疹：皮疹呈多形性、对称性、分布无一定规律，出疹无顺序• 4. 其他：传染病的皮疹，如麻疹、风疹、幼儿急疹均应与本病相鉴别治疗原则•抗生素：首选为青霉素，如过敏者可改用红霉素•化脓性并发症在青霉素治疗前发生，可加大青霉素的用量，在治疗后发生，应改用其他有效的抗生素•有风湿热者，按风湿热处理•有肾炎者，按急性肾小球肾炎原则处理。