急性肺栓塞诊断与治疗.pdf

急性肺栓塞诊断与治疗急性肺栓塞诊断与治疗天 津 市 海 河 医 院天 津 市 海 河 医 院 天津市呼吸病研究所天津市呼吸病研究所吴吴琦琦2014 ESC指南延伸指南延伸 更新更新VTEVTE危险因素危险因素 简化临床预测评分简化临床预测评分 确定年龄校正的确定年龄校正的D D- -dimedime截断值截断值 强化中危患者危险分层强化中危患者危险分层 规范规范VKAVKA起始治疗起始治疗 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断及治疗诊断及治疗 规范妊娠及肿瘤合并规范妊娠及肿瘤合并PEPE的管理的管理 非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞来自静脉系统和右心的来自静脉系统和右心的 血栓血栓 阻塞肺动脉及分支阻塞肺动脉及分支急性血栓性疾病严重威胁人类健康急性血栓性疾病严重威胁人类健康深静脉血栓形成深静脉血栓形成----肺栓塞肺栓塞 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism(Venous thromboembolism，，VTE)VTE) 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis(Deep venous thrombosis，，DVT)DVT) 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism(Pulmonary thromboembolism，，PTE)PTE)VTE = DVT + PTEVTE = DVT + PTEDVTDVT与与PTE PTE 为同一疾病在不同阶段不同部位的表现为同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念流行病学流行病学Yang Y, et al. PloS one, 2011, 6(11): e26861.我国肺栓塞发病率及死亡率我国肺栓塞发病率及死亡率VTEVTE和和P PT TE E的发病率在的发病率在 心血管疾病中居第心血管疾病中居第3 3位位 P PT TE E病死率达病死率达1010％，％， 占全部疾病死因中的占全部疾病死因中的 第三位第三位 美国每年新发肺栓塞美国每年新发肺栓塞 人数约人数约6060万，住院患万，住院患 者发生率者发生率1%1% 中国住院患者肺栓塞中国住院患者肺栓塞 发生率发生率0.1%0.1%VTE: VTE: 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PEPE病例在死亡前得到病例在死亡前得到 诊断的不足一半诊断的不足一半约约80% DVT80% DVT病例无临床表现病例无临床表现Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PEDVT病理基础病理基础血管内皮损伤血管内皮损伤血流淤滞血流淤滞血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤血液高凝状态血液高凝状态血流淤滞血流淤滞改变改变VIRCHOW 三角三角高度危险因素（高度危险因素（OROR＞＞1010））下肢骨折下肢骨折（（3 3个月内）因心衰或房颤个月内）因心衰或房颤/ /房扑住院房扑住院髋关节或膝关节置换术髋关节或膝关节置换术大创伤大创伤（（3 3个月内）心梗个月内）心梗既往既往DVTDVT病史病史脊柱损伤脊柱损伤中度危险因素（中度危险因素（OR 2OR 2- -9 9））膝关节镜手术膝关节镜手术自身免疫疾病自身免疫疾病输血输血中心静脉置管中心静脉置管化疗化疗先心病或呼吸衰竭先心病或呼吸衰竭促红细胞生成制剂促红细胞生成制剂激素替代治疗激素替代治疗辅助生育辅助生育感染（特别是肺炎、尿路感染及感染（特别是肺炎、尿路感染及HIVHIV））炎症性肠病炎症性肠病癌症（转移性风险最高）癌症（转移性风险最高）口服避孕药口服避孕药卒中卒中产褥期产褥期浅静脉血栓形成浅静脉血栓形成易栓症易栓症低度危险因素（低度危险因素（OROR＜＜2 2））卧床＞卧床＞3 3天天糖尿病糖尿病高血压高血压久坐制动（长时间乘坐飞机或汽车）久坐制动（长时间乘坐飞机或汽车）年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖妊娠妊娠静脉曲张静脉曲张静静 脉脉 血血 栓栓 栓栓 塞塞 危危 险险 因因 素素用于诊断肺栓塞的检查方法用于诊断肺栓塞的检查方法 影像学影像学 –胸部胸部X X线检查线检查 –肺通气肺通气- -灌注扫描灌注扫描 –胸部螺旋胸部螺旋 CTCT –肺血管造影术肺血管造影术 –超声超声 实验室分析实验室分析 –全血细胞计数全血细胞计数, , 红细胞沉降率红细胞沉降率, , 血红蛋白血红蛋白/ /红细胞压积红细胞压积, , –D D- -二聚体二聚体 –动脉血气分析动脉血气分析 其它辅助检查其它辅助检查 –心电图心电图 –血氧饱和度检测血氧饱和度检测“Gold Standard” 导管介入检查导管介入检查Wells评分评分肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分预测指标预测指标原始版原始版简化版简化版既往既往PEPE或或DVTDVT+1.5+1.5+1+1心率心率≥≥100bpm100bpm+1.5+1.5+1+1四周内手术或制动四周内手术或制动+1.5+1.5+1+1咯血咯血+1+1+1+1活动性恶性肿瘤活动性恶性肿瘤+1+1+1+1DVTDVT临床症状或体征临床症状或体征+3+3+1+1PEPE可能性大于其他诊断可能性大于其他诊断+3+3+1+1临床可能性临床可能性原始版原始版简化版简化版三分类法三分类法低度可能性低度可能性0 0- -1 1无无中度可能性中度可能性2 2- -6 6无无高度可能性高度可能性≥≥7 7无无二分类法二分类法PEPE可能性不大可能性不大0 0- -4 40 0- -1 1PEPE可能性很大可能性很大≥≥5 5≥≥2 2Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000;83(3):416–420. Gibson NS, et al. Thromb Haemost 2008;99(1):229–234.Geneva评分评分肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分Le Gal G, et al. Ann Intern Med 2006;144(3):165–171. Klok FA, et al. Arch Intern Med 2008;168(19):2131–2136.预测指标预测指标原始版原始版简化版简化版既往既往PEPE或或DVTDVT+3+3+1+1心率心率 7575- -94bpm94bpm+3+3+1+1≥≥95bpm95bpm+5+5+2+2一月内手术或骨折一月内手术或骨折+2+2+1+1咯血咯血+2+2+1+1活动性恶性肿瘤活动性恶性肿瘤+2+2+1+1单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛+3+3+1+1单侧下肢深静脉触痛伴单侧下肢深静脉触痛伴 水肿水肿+4+4+1+1年龄＞年龄＞6565岁岁+1+1+1+1临床可能性临床可能性原始版原始版简化版简化版三分类法三分类法低度可能性低度可能性0 0- -3 30 0- -1 1中度可能性中度可能性4 4- -10102 2- -4 4高度可能性高度可能性≥≥1111≥≥5 5二分类法二分类法PEPE可能性不大可能性不大0 0- -5 50 0- -2 2PEPE可能性很大可能性很大≥≥6 6≥≥3 3诊断诊断--D-dimer年龄＜年龄＜5050岁岁 D D- -dimerdimer截断值截断值=500μg/L=500μg/L年龄＞年龄＞5050岁岁 年龄校正的截断值年龄校正的截断值= =年龄年龄××10μg/L10μg/L动脉血气动脉血气肺泡肺泡- -动脉氧分压差（动脉氧分压差（PAaDOPAaDO2 2）较）较PaOPaO2 2更敏感更敏感 PAaDOPAaDO2 2=P=PA AO O2 2- -PaOPaO2 2=150=150- -1.21.2××PaCOPaCO2 2- -PaOPaO2 2 正常值正常值5 5- -15mmHg15mmHg低氧血症低氧血症肺通气灌注严重失衡肺通气灌注严重失衡低碳酸血症低碳酸血症通气受限通气受限肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少休克或低血压疑诊休克或低血压疑诊PE可迅速进行可迅速进行CT血管造影血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心功能不全右心功能不全否否是是检查其他病因检查其他病因无法进行其他检查或无法进行其他检查或 病人情况不稳定病人情况不稳定CT血管造影血管造影可进行可进行CTA检查检查 或病人情况稳定或病人情况稳定阳性阳性阴性阴性PE相关治疗相关治疗检查其他病因检查其他病因高高 危危 患患 者者 诊诊 断断 流流 程程无休克及低血压疑诊无休克及低血压疑诊PE评估临床可能性评估临床可能性低度低度/中度可能性中度可能性 或或PE可能性不大可能性不大高度可能性或高度可能性或 PE可能性很大可能性很大D-dimer阴性阴性阳性阳性无需治疗无需治疗CT血管造影血管造影CT血管造影血管造影非非PE确诊确诊PEPE相关治疗相关治疗非非PE确诊确诊PE需治疗或进一步检查需治疗或进一步检查PE相关治疗相关治疗非非 高高 危危 患患 者者 诊诊 断断 流流 程程推推荐荐推荐级别推荐级别存在休克或低血压，疑诊高危存在休克或低血压，疑诊高危PEPE，推荐行，推荐行CTACTA或床旁超声心动图或床旁超声心动图Ⅰ CⅠ C存在右心室功能不全，疑诊高危存在右心室功能不全，疑诊高危PEPE，不能耐受，不能耐受CTACTA检查者，推荐床检查者，推荐床 旁加压超声寻找静脉或肺动脉栓子或行床旁超声心动图旁加压超声寻找静脉或肺动脉栓子或行床旁超声心动图Ⅱb CⅡb C导管介入检查中不稳定的患者可考虑肺动脉造影导管介入检查中不稳定的患者可考虑肺动脉造影Ⅱb CⅡb C休克及低血压疑诊休克及低血压疑诊PEPE诊断诊断指南指南2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism推推荐荐推荐级别推荐级别推荐依据临床表现或验证的预测指标评估临床可能性推荐依据临床表现或验证的预测指标评估临床可能性Ⅰ AⅠ A中低临床可能性的门诊中低临床可能性的门诊/ /急诊患者推荐行高敏感急诊患者推荐行高敏感D D- -dimerdimer检查，以减少不必要检查，以减少不必要 的影像学或放射检查的影像学或放射检查Ⅰ AⅠ A低临床可能性患者，低临床可能性患者，D D- -dimerdimer水平正常者推荐使用高或中敏感方法以除外水平正常者推荐使用高或中敏感方法以除外PEPEⅠ AⅠ A中低临床可能性患者若中低临床可能性患者若CTACTA结果正常可排除结果正常可排除PEPEⅠ AⅠ A高临床可能性患者若高临床可能性患者若CTACTA结果正常可能排除结果正常可能排除PEPEⅡa BⅡa BCTACTA显示节段性或近端栓塞可确诊显示节段性或近端栓塞可确诊PEPEⅠ BⅠ B孤立的亚段肺栓塞需行进一步检查确认孤立的亚段肺栓塞需行进一步检查确认ⅡbⅡb C C肺灌注显像结果正常可排除肺灌注显像结果正常可排除PEPEⅠ AⅠ AV/QV/Q显像高可能性可确诊显像高可能性可确诊PEPEⅡa BⅡa B临床可疑临床可疑PEPE患者若下肢加压超声发现近端患者若下肢加压超声发现近端DVTDVT，则可确诊，则可确诊PEPEⅠ BⅠ B不推荐使用不推荐使用MRAMRA排除排除PEPEⅢ AⅢ A无休克或低血压疑诊无休克或低血压疑诊PEPE诊断诊断指南指南2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmon。