膀胱部分切除术知情同意书.doc

膀胱部分切除术知情同意书膀胱部分切除术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术其目的即切除病灶，保留膀胱手术潜在风险和对策：手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1.我理解任何手术麻醉都存在风险2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢 救生命，并可能导致输血并发症； 2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围； 无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则 行输尿管再植术等； 4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、 应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命； 6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不 愈合； 8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终 病理结果确定； 9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术 后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10) 如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11) 根据患者情况术后可能转入监护病房； 12) 术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 13) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日。