急性化脓性阑尾炎病历模板[1].doc
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主 诉:转移性右下腹疼痛半天余现病史:患者缘于昨晚９时许在无明显诱因下浮现上腹部剑突下疼痛,约6小时后经脐周转移至右下腹,呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐,遂急诊入我院就诊,门诊行血常规检查提示：WＢC26.8×１０9／L、Ｎ81.1%、RBC4．68×１0１2/L、Hｂ150g/L、PLT225×109／L故门诊拟＂1．急性化脓性阑尾炎"收住入科病程中无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷,无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气,未进食水、睡眠差，大小便基本正常体重无明显减轻 仍需治疗的合并疾病状况:无既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有： 输血史:■无 □有，血型： 外伤手术史：有6月行胆囊切除术 传染病史:无 避免接种史:不详 其她:／个人史:到过传染病流行区:■否 □是： 饮酒:■无□有:平均 /两／天,时间/年；吸烟:■无□有:量／支/天,时间／年月经史：（12)3-5/28-３0（.0３.１5）,经量中档,色正常，无痛经史。
婚育史：结婚年龄：23岁 配偶健康状况:良好家族史:亲属患肿瘤史:无 称呼：／ 肿瘤名称：/ 其她：／体 格 检 查一般状况: T 37.２ ℃ P 108 次/分 Ｒ 2３ 次／分 ＢP 120/８0 mmＨg 体重 ６0 ｋｇ;发育（■正常 □不良) 营养(□良好 ■中档 □不良) 体位自主 神志清晰皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其她:/浅表淋巴结肿大:■无 □有：头 颈: 巩膜黄染：■无 □轻 □中 □重 瞳孔:■等大等圆 □不等（左2.5mm,右2．5mm)、对光反射：敏捷 口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张：■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右) 甲状腺:■正常 □异常: 其她：/胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律：■齐 □不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:■正常 □异常： 其她:/腹 部:视诊:外形：■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(肠）型:■无 □有 蠕动波:■无 □有 腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张,方向： ) 手术瘢痕:■无□有, 部位 其她:/ 触诊：腹肌紧张度（■软 □紧张 □板样）,压痛(□无 ■有，部位:右下腹 ) 反跳痛(□无 ■有,部位：右下腹 ) 肝脏：肋下未触及 胆囊:肋下未触及 Murｐhy征阴性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ , 大小／ ｃｍ× ／ ｃｍ， 质地/ ,活动度/ , 搏动/，压痛 / 其她:/ 叩诊:肝浊音界：■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有) 肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音:■阴性 □阳性 其她:/ 听诊：肠鸣音：3-５次／分 □亢进 □削弱 □消失 气过水声(■无 □有) 血管杂音(■无 □有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形： 压痛(■无 □有), 部位: 四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:■正常 □异常( ) 下肢静脉曲张：无 下肢水肿:无 下肢溃疡：无 下肢坏疽：无直肠肛门:未检。
外生殖器:未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出其 她：/专 科 情 况 腹部平坦，未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及，胆囊未触及,肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音 辅助检查1.血液常规检查（-0３-28我院）提示：WBＣ２6.８×１09/Ｌ、N８1.１%、RBＣ4.６8×1012/L、Hb１５0ｇ/L、ＰLT２25×109／Ｌ初步诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名：*＊＊＊ 日期：-0３-2８入院诊断： １.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名:＊**＊ 日期:-03-28－03-28 ０9：50病例特点: 1．患者***、女、5７岁，住*组； 2.因＂转移性右下腹疼痛半天余＂收住入科; ３．查体：T37.2℃、P108次/分、R23次／分、BP120/80mmHg。
神清，精神可心肺听诊未闻及明显异常腹部平坦，未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛，胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音； ４.辅助检查:血液常规检查提示:WBC26.8×109/L、N8１．1%、RＢC4.68×1012／L、Hb1５0g／Ｌ、PＬT２2５×1０9/L初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及有关检查成果,诊断较明确,但需与如下疾病相鉴别： 1.右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,并且胸部体征如呼吸音变化及湿罗音等也常存在腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在胸部X线,可明确诊断 2.急性肠系膜淋巴结炎:多见于小朋友，常继于上呼吸道感染之后由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可体现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有潮流可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎:病变重要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症,20-３０岁的青年人较多见本病急性期时,病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜,浮现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管此外,病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分 ４.卵巢囊肿扭转:右侧卵巢肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似但本病常有盆腔包块史，且发病忽然，为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛，腹部Ｂ超证明右下腹有囊性包块存在 ５.急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史，发病多在月经来潮之前虽有右下腹痛,但无典型的转移性,并且腹部压痛部位较低，几乎接近耻骨处妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物 ６.溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因，发病忽然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体 7．急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点检查时急性胆囊炎可浮现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 8.急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形，重要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别 9.右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石诊断筹划:1．外科护理常规,一级护理,禁食水； 2．完善入科后有关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查)等； 3．如有关检查未见明显手术禁忌,急诊手术 *＊*－03-28 10：２５ 今日随***主治医师查房，报告病史:患者、女、５6岁，因＂转移性右下腹疼痛半天余＂收住入科。
查房时患者诉右下腹疼痛,有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷,未进食水、睡眠差及大小便基本正常查体:神清,精神可心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及，胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Ｍurphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音辅助检查:血液常规检查提示：WBＣ26．8×109/L、N81.1%、RＢC４．6８×１0１2／L、Hb1５0g/L、PLＴ２２5×109/L主治详看病人及有关检查成果后批示：根据患者病史、症状、体征及有关检查成果,诊断明确,入科后有关检查未见明显异常,积极完善术前有关准备,急诊手术已遵嘱执行 。
