医院临时购药申请表(共1页).doc
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精选优质文档-----倾情为你奉上德庆医院临时购药申请表药品通用名称 商品名 剂型规格 用法用量 医保品种是 否基本药物是 否自费品种是 否网采品种是 否 主要成分 生产厂家 主要适应症 患者信息住院科室： 床号： 病历号： 同意用药签名：申领科室及理由申请使用药品理由：申请使用药品数量：申请使用医师：临床科室主任同意并签名： 日期： 年 月 日医务科审核意见医务科主任签字： 日期： 年 月 日药剂科审核意见药剂科主任签字： 日期： 年 月 日药事管理委员会审核意见 备注：购入数量：药库负责人： 日期： 年 月 日 专心---专注---专业。
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