心外膜室性心动过速的射频消融洪浪.ppt

江西省人民医院心内二科江西省人民医院心内二科 洪洪 浪浪 江西省人民医院江西省人民医院心外膜室性心动过速的射频消融心外膜室性心动过速的射频消融成功率：成功率：45-75%45-75%新方法的出现新方法的出现挑战传统的心内膜室速消融方法心外膜标测和消融心外膜标测和消融 三维标测三维标测 心外膜室速心外膜室速 接触、非接触标测接触、非接触标测 成功率提高成功率提高Cao K, et al.Eur Heart J ,1996 Hariman RJ, et al.Am J Cardiol 1990适应证l心室血栓心室血栓l机械瓣置换术后机械瓣置换术后l无法取得血管径路无法取得血管径路l心内膜消融失败心内膜消融失败江西省人民医院江西省人民医院考虑心外膜室速的临床证据l以前的病史以前的病史l临床资料临床资料l室速发作时的体表心电图室速发作时的体表心电图l标测情况标测情况江西省人民医院江西省人民医院150150例消融例消融病 史l以前有室速消融失败病史以前有室速消融失败病史Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol 2003.持续性室速持续性室速1919例例（（12.7%12.7%）） endoendo消融成功消融成功1010例例（（53%53%）） epiepi消融成功消融成功8 8例例（（42%42%））95%95%成功率成功率江西省人民医院江西省人民医院临床资料l结构性心脏病结构性心脏病–ChagasChagas’疾病疾病—138138名室速患者中名室速患者中36%36%–非缺血性心肌病非缺血性心肌病—25%-45%25%-45%–缺血性心肌病缺血性心肌病—1/31/3的病例心外膜下折返的病例心外膜下折返环环•后侧壁心梗后侧壁心梗•室壁瘤相关室速室壁瘤相关室速Sosa E,et al JCE 2005.Hsia HH,et al. Circulation 2003.Soejima,et al.JACC.2004. Svenson,et al.JACC1990.Berruezo et al.Circulation 2004江西省人民医院江西省人民医院临床资料l结构性心脏病结构性心脏病–ARVC 5-10%?ARVC 5-10%?（心肌组织内纤维细胞组织浸润）（心肌组织内纤维细胞组织浸润）–其它（原发性的左室室壁瘤、结节病）其它（原发性的左室室壁瘤、结节病）l无结构性心脏病无结构性心脏病–原发性原发性LVOTLVOT（（12%-30%12%-30%））•左室心外膜（左室心外膜（1/31/3））— perivascularperivascularDaniels DV,et al.circulation 2006结构性心脏病起搏标测l相似的相似的QRSQRS形态形态l假性假性ΔΔ波波 Berruezo A,et al.circulation 2004.A 心内膜起搏B 心外膜起搏心脏扩大心脏扩大LVEF 15%LVEF 15%非缺血性心肌病非缺血性心肌病心脏未扩大心脏未扩大 LVEF 35%LVEF 35%缺血性心脏病缺血性心脏病心脏扩大心脏扩大LVEF 15%LVEF 15%非缺血性心肌病非缺血性心肌病心脏未扩大心脏未扩大 LVEF 35%LVEF 35%缺血性心脏病缺血性心脏病江西省人民医院江西省人民医院结构性心脏病室速心外膜起源心外膜起源lV2V2导类本位曲折时间导类本位曲折时间≥≥85ms85ms（（ S S 87%87%，，SP90%SP90%））l假性假性ΔΔ波波≥≥34ms34ms（（S 83%S 83%，，SP95%SP95%））l组组A A：：EPIEPI消融消融l组组B B：：ENDOENDO消融消融l组组C C：没成功的：没成功的ENDOENDO消融消融Berruezo A,et al.circulation 2004江西省人民医院江西省人民医院正常心脏l正常心脏正常心脏l正常正常LVEFLVEFl4 4个患者体表个患者体表ECGECG下壁导均有小下壁导均有小Q Q波波l正常冠脉造影正常冠脉造影lLVLV室壁瘤室壁瘤l室速室速RBBBRBBBl心外膜折返性室速心外膜折返性室速下侧壁室壁瘤Ouyang F et al.Circulation 2003.左室心外膜的形态l起搏标测起搏标测l1313例患者：例患者：70%70%非缺血性心脏病，非缺血性心脏病，30% 30% 没有结没有结构性心脏病构性心脏病l限制限制–有心梗史有心梗史Bazan V,et al.Heart Rhythm 2007江西省人民医院江西省人民医院l根据根据LVLV部位部位不同，临界不同，临界值的特异性值的特异性差别很大差别很大左室心外膜的形态正常心脏（LVOT心外膜）l没有典型的心电图能提示心外膜室速没有典型的心电图能提示心外膜室速l最大偏离指数（最大偏离指数（maximum deflection indexmaximum deflection index，，MDI)=MDI)=任何胸任何胸导联最早激动至最大偏离导联最早激动至最大偏离/ /总总QRSQRS时间时间lMDIMDI≥0.55≥0.55有有100%100%的敏感性，的敏感性，98.7%98.7%的特异性。

的特异性 Daniels DV,et al.Circulation,2006江西省人民医院江西省人民医院右室心外膜l基于起搏标测l在下壁导联有起始Q波：下壁心外膜l基于起搏标测/3个病人的VT心电图（5种室速）lI导起始Q波+V2导联的QS波（前壁心外膜）l限制l大部分病人没有在室速的病人上验证l没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导致右室重构的病人Bazan V,et al.Heart Rhythm 2006 江西省人民医院江西省人民医院激动标测—LVOT–LVOTLVOT心内膜激动标测心内膜激动标测•如果提前如果提前<30ms<30ms重叠心外膜重叠心外膜/ /主动脉窦主动脉窦–比较提前度比较提前度•VA VA （（GCV-AIVGCV-AIV））- LSV<10ms- LSV<10ms（心大静脉（心大静脉——前室间静脉）左冠窦前室间静脉）左冠窦–在主动脉窦内消融成功在主动脉窦内消融成功S88%,SP100%S88%,SP100%ito S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.Daniels DV,et al.Circulation 2006.Ito S,et al.PACE 2005江西省人民医院江西省人民医院心内膜标测情况l心内膜标测靶点提前程度不多或消融失心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。

败l器质性心脏病（缺血性、器质性心脏病（缺血性、ARVCARVC、非缺血）、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区心内膜标测大片低电压区、异常电位区–缺血性心脏病的不稳定型缺血性心脏病的不稳定型VTVT中约中约50%50%需需心外膜消融心外膜消融Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2008Cesario D,et al.Heart Rhythm 2006江西省人民医院江西省人民医院心外膜心动过速的消融途径l外科开胸外科开胸 l经冠状静脉窦经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域室瓣环或冠状动脉走行区域 l剑突下心包穿刺剑突下心包穿刺 江西省人民医院江西省人民医院•Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975•Stellbrink Cet al. J Cardiovasc Electrophysiol.1997.• Sosa E et al. J Am Coll Cardiol.,2000•Richard L. et al.Circulation, 1998. 心外膜心动过速的消融途径 —心包穿刺方法l穿刺器械穿刺器械–17G17G硬膜外麻穿刺针硬膜外麻穿刺针–导丝导丝–导入鞘导入鞘江西省人民医院江西省人民医院•EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450心外膜心动过速的消融途径 —心包穿刺方法l证实穿刺针在心包腔内的方法证实穿刺针在心包腔内的方法l负压感。

负压感l穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开•EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450江西省人民医院江西省人民医院心外膜消融的理想能源l普通普通4mm4mm消融导管消融导管–心外膜没有循环血流，消心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度在心外制消融损伤程度在心外膜无须考虑焦痂和血栓，膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到因此消融温度可设置到6060度以上l内置式冷盐水灌注大头内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫消融更深可穿透脂肪垫l冷冻消融冷冻消融Heart Rhythm, 2006，3, （3）：360-363Heart Rhythm 2008;5:S73–S75江西省人民医院江西省人民医院心外膜消融的能量选择l心外膜消融能量的选择心外膜消融能量的选择–6060度，度，30W30W–50-6550-65度，度，40W40W（（8mm8mm、、4mm)4mm)–消融时间消融时间30-6030-60秒秒l冠状静脉窦内能量的选择冠状静脉窦内能量的选择–4mm 5-50W 50-604mm 5-50W 50-60度度–冷盐水冷盐水 滴定法滴定法15-20W15-20W，，40-4540-45度。

度–冷冻消融冷冻消融 -70-70度，度，3min3min江西省人民医院江西省人民医院•EDUARDO SOSA，et al. JCE,2005 Josep Brugada, MD,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 OwenA,Obel,2006 GlennR et al.Heart Rhythm,2006可能的并发症及处理方法 —心外膜血管的损伤l避免损伤心外膜血管（冠状动避免损伤心外膜血管（冠状动脉）–消融靶点确定后，选择性的行左、消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影消融避开冠脉右冠状动脉造影消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证一步验证D’Avila A, Gutierrez P, Scanavacca M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1488 –1495可能的并发症及处理方法 —与剑突下心包穿刺有关l心包积血，发生率心包积血，发生率30%30%，心包引流，心包引流20-20-300ml300ml，平均，平均154154±32ml32ml。

l10-20%10-20%患者损伤右室，带造影剂穿刺，患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针及时撤针l10%10%的患者暂时性心前区不适，口服或的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效心包腔内给非甾体类消炎药有效l罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血血，需外科处理出血 Heart Rhythm 2008;5:S73–S75可能的并发症及处理方法 —其它l膈神经麻痹–消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激l食道、肺的损伤 D’Avila A, et al.. Pacing Clin Electrophysiol 2002Skanes AC, et al.. J Cardiovasc Electrophysiol 2004江西省人民医院江西省人民医院心外膜消融的限制l心外膜消融并不能治愈所有心内膜心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例消融失败的病例–心外膜脂肪垫的存在心外膜脂肪垫的存在–消融区域有冠状动脉存在。

消融区域有冠状动脉存在–外科开胸史的患者心包粘连外科开胸史的患者心包粘连Heart Rhythm 2008;5:S73–S75江西省人民医院江西省人民医院临床资料（1）l患者，女性，患者，女性，4242岁，因反复阵发性心悸岁，因反复阵发性心悸3 3年入院l每次发作持续每次发作持续4-54-5天，心悸发作时伴头天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降晕，四肢乏力，黑矇，血压下降l体力劳动容易诱发心动过速体力劳动容易诱发心动过速 诊断诊断 室性心动过速室性心动过速江西省人民医院江西省人民医院临床资料（2）l体格检查未见异常体格检查未见异常l胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常江西省人民医院江西省人民医院发作体表心电图江西省人民医院江西省人民医院320ms320ms心动过速发作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈宽、有切迹的R波型，V1-3呈rS型，过渡波在V4导联结果（1）lCartoCarto电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激动区。

中部标测到最早激动区l心动过速发作时最早激动区较体表心动过速发作时最早激动区较体表V1V1导导QRSQRS波提前波提前96ms,96ms,但但单极电图示单极电图示rsrs型江西省人民医院江西省人民医院结果（2）l在此起搏与发作心电图较为相似，但反复在此起搏与发作心电图较为相似，但反复消融不能成功消融不能成功江西省人民医院江西省人民医院消融靶点江西省人民医院江西省人民医院心动过速终止江西省人民医院江西省人民医院右前斜右前斜3030度：心内膜靶点与心外膜靶点度：心内膜靶点与心外膜靶点江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院左前斜左前斜4545度：心内膜靶点与心外膜靶点度：心内膜靶点与心外膜靶点江西省人民医院江西省人民医院例2 病历资料l患者，女性，患者，女性，5555岁反复心悸岁反复心悸3 3年余，发作与年余，发作与活动及情绪激动有关活动及情绪激动有关l高血压病史高血压病史2020余年，血压最高达余年，血压最高达180/100mmHg.180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好平素服用依那普利控制良好l术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、左室舒张功能下降左室舒张功能下降lX X线胸片示正常线胸片示正常 诊断诊断 频发室早频发室早 短阵室速短阵室速 高血压病高血压病3 3级级江西省人民医院江西省人民医院术前体表心电图II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的QRS波主波向下，V1，V2导呈rS波，V3导呈R波型，转换波在V2，V3之间。

江西省人民医院江西省人民医院右室流出道后壁靠间隔标测到距体表II导R波提前90ms的靶点左室流出道靠间隔标测到距体表II导R表提前99ms 的靶点结果（1）冠状静脉窦远端心大静脉标测到距体表II导R表提前112ms 的靶点结果（2）江西省人民医院江西省人民医院右前斜右前斜3030度：心内膜与冠状窦内消融靶点度：心内膜与冠状窦内消融靶点左前斜左前斜4545度：心内膜与冠状窦内消融靶点度：心内膜与冠状窦内消融靶点术后体表心电图江西省人民医院江西省人民医院谢谢谢谢大大家家！！。