医院感染预防与控制管理制度.doc

2009 年 6 月修订版医院感染预防与控制管理制度 （试行）一、医院感染管理各类人员工作职责 ……………………………………………3二、医院感染病例监测通报制度 …………………………………………………5三、医院感染报告制度 ……………………………………………………………5四、消毒灭菌效果监测制度 ………………………………………………………8五、医院感染管理知识培训制度 …………………………………………………9六、消毒灭菌与隔离制度…………………………………………………………11七、一次性使用无菌医疗用品的管理制度………………………………………27八、消毒灭菌药剂的管理制度……………………………………………………28九、抗菌药物临床合理应用指导方案实施细则…………………………………29附表 1：手术切口分类附表 2：常见手术预防用抗菌药物表附表3：非手术感染的预防用药附表 4：感染性疾病经验治疗选用药物参考附表 5：针对不同病原体的抗菌药物选择参考附表 6：浙江萧山医院抗菌药物使用分级表十、医务人员职业暴露防护管理制度……………………………………………45附件 1：医务人员职业暴露局部处理流程附件 2：医务人员锐器损伤职业暴露后处理操作流程图附件 3：医务人员锐器损伤职业暴露登记申批表十一、手卫生制度…………………………………………………………………51十二、中心供应室医院感染管理制度……………………………………………56十三、手术室医院感染管理制度…………………………………………………57十四、麻醉科医院感染管理制度…………………………………………………62十五、ICU 医院感染管理制度……………………………………………………63十六、NICU 医院感染管理制度 …………………………………………………64十七、产房医院感染管理制度……………………………………………………68十八、母婴同室医院感染管理制度………………………………………………69十九、血液透析室医院感染管理制度……………………………………………702009 年 6 月修订版2二十、导管室医院感染管理制度…………………………………………………71二十一、内镜室医院感染管理制度………………………………………………72二十二、口腔科医院感染管理制度………………………………………………75二十三、检验科医院感染管理制度………………………………………………77二十四、输血科医院感染管理制度………………………………………………78二十五、静脉配置中心消毒隔离制度……………………………………………79二十六、急诊科医院感染管理制度 …………………………………………… 80二十七、门诊医院感染管理制度…………………………………………………81二十八、病房医院感染管理制度…………………………………………………82二十九、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度…………………………83三十、妇科检查室医院感染管理制度……………………………………………85三十一、人流室医院感染管理制度………………………………………………85三十二、儿科门诊消毒隔离制度…………………………………………………86三十三、皮肤、性病门诊医院感染管理制度……………………………………87三十四、眼科医院感染管理制度…………………………………………………87三十五、耳鼻喉科医院感染管理制度……………………………………………88三十六、病理科医院感染管理制度………………………………………………88三十七、超声诊断室医院感染管理制度…………………………………………89三十八、放射科医院感染管理制度………………………………………………89三十九、中西药房医院感染管理制度……………………………………………90四十、营养膳食科医院感染管理制度……………………………………………90四十一、救护车医院感染管理制度………………………………………………92四十二、发热门诊消毒隔离制度…………………………………………………93四十三、发热门诊医务人员防护指导原则………………………………………95四十四、肠道门诊消毒隔离制度…………………………………………………96四十五、多重耐药医院感染预防控制制度………………………………………97附：多重耐药菌医院感染预防控制流程图四十六、层流设备系统医院感染管理制度 ……………………………………100四十七、建筑空调通风系统医院感染管理制度 ………………………………102四十八、医疗废物管理制度 ……………………………………………………103四十九、医疗废物外泄和意外事故处理应急预案 ……………………………105五十、医院感染暴发流行防控应急预案 ………………………………………107五十一、艾滋病病毒职业暴露事件应急预案………………………………… 1132009 年 6 月修订版3一、医院感染管理各类人员工作职责（一）（一） 医院感染管理科的主要职责：医院感染管理科的主要职责：1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核3、负责进行医院感染发病情况（目标性、前瞻性）及耐药菌的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施4、负责全院的消毒隔离、无菌质量管理5、对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施 7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行抽查审核，对其储存、使用及用后处理进行监督8、监督与指导医疗废物及医院污水的规范化管理9、有条件的可开展医院感染的专题研究10、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报二）医务管理部门在医院感染管理工作中职责：（二）医务管理部门在医院感染管理工作中职责： 1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调院感科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

三）护理管理部门在医院感染管理工作中职责：（三）护理管理部门在医院感染管理工作中职责：1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度 2009 年 6 月修订版43、科室监控护士定期对本科室环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，上报院感科，并督导实施4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配 （四）总务后勤部门在医院感染管理工作中职责：（四）总务后勤部门在医院感染管理工作中职责：1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求4、对外送洗衣工作进行监督管理，符合医院感染管理要求五）药剂科在医院感染管理工作中职责：（五）药剂科在医院感染管理工作中职责：l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析应用情况，并报院感科向全院通报2、及时为临床提供抗感染药物信息3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

六）检验科在医院感染管理工作中职责：（六）检验科在医院感染管理工作中职责：1、负责医院感染常规微生物学监测2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，并定期总结、分析，向有关部门反馈，上报院感科，向全院公布3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作七）科室医院感染管理小组主要职责是：（七）科室医院感染管理小组主要职责是：l、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查3、监督检查本科室抗感染药物使用情况4、每月自查分析本科室存在问题并及时提出整改措施5、至少每季度组织本科室开展医院感染预防、控制活动(培训、知识竞赛等多种方式)6、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学管理八）医务人员在医院感染管理中职责：（八）医务人员在医院感染管理中职责：l、严格执行《医院消毒技术规范》等医院感染管理的各项规章制度2009 年 6 月修订版52、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告：发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告5、参加预防、控制医院感染知识的培训6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作．预防锐器刺伤二、医院感染病例监测通报制度（一）院感专职人员和科室院感兼职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握二）在医院信息系统建设中，需不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转需正常三）医护人员应重视医院感染监测工作，掌握医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施四）常规开展全院综合性监测，对上报的院感病例及时查阅病历和临床调查患者相结合的方式核实是否院感病例及时报告医院感染管理委员会，并向临床科室通报反馈监测结果和建议五）常规开展医院感染目标性监测，如手术部位医院感染监测、重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监测等；及时收集和登记基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

定期向临床科室通报反馈监测结果和建议六）每年至少开展一次医院感染现患率调查，调查前按计划培训调查人员（各科院感监控医师） ，及时填写医院感染患病率调查表和床旁调查表结合历史同期资料进行总结分析，报告医院感染管理委员会，并向临床科室通报反馈调查结果和建议七）每年开展两次临床抗菌药物使用调查，由院感科专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方，同时及时进行总结和通报反馈八）院感科将对各科开展的医院感染监测控制质量纳入医疗质量目标责任考核体系2009 年 6 月修订版6三、医院感染报告制度（一）住院病人发生医院感染，应由经管医生 24 小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感科疑为医院感染病人已留标本，在转科后标本报告未到，可先上报，并注明患者去向，由院感科进行追踪与确诊，院感科在接到报告卡后，及时到病房进行调查核实二）疑似或确诊医院感染病例应及时留取标本进行细菌学检查，明确病原学及药敏在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填医院感染病例报告卡诊断依据标本结果，报告时间为出检验报告的 24 小时内，诊断时间应为标本送检日期遇到流行及时上报，或联络，否则作漏报处理。

三）发生院内感染病例应在病历首页上详细填写诊断名称四）怀疑发生和出现医院感染的暴发(流行)迹象时，应及时通知院感科、医务科、护理部等有关部门，院感科接到报告后迅速去现场采样做初步。