机械通气的临床监测.ppt

机械通气的临床监测监测 的目的v评评估机械通气治疗疗的效果v识别识别 和解除警报报，保证证安全 v v帮助调调整治疗疗方案 监测 的方式或途径v通过过呼吸机的监测监测 窗v通过报过报 警信息v通气血气分析血气分析的监测v了解酸碱情况v了解氧合v了解通气功能血气报告上的数值指标vpH Na+vPaCO2 K+vPaO2 ClˉvSaO2 HCO3-vBE掌握危急值值vPH值 ＜7.2O ＞7.55vPaCO2 ＜20mmHg v vPaO2 ＜40mmHg v vHCO3- ＜10mmol/L v v钾 ＜2.6mmol/L ＞6.5mmol/Lv钠 ＜120mmol/L ＞160mmol/L根据氧合、CO2调节 呼吸机O2 和 CO2变化 选择和调节, vPaCO2↑ VT↑, f↑, 通气量↑vPaCO2↓ VT↓, f↓, 通气量↓vPaO2↑ FiO2↓, PEEP↓vPaO2↓ FiO2 ↑,PEEP↑，吸气时间↑vPaCO2↑PaO2↑ PEEP↓, f↑, 吸气时间↓酸碱平衡失调调v单纯 酸碱平衡失调v混合型酸碱平衡失调v三重酸碱平衡失调酸碱失衡代偿偿公式：AG=Na+-( HCO3 ˉ + Clˉ)=12±4mmol/L压力的监测v吸气峰压压v平台压压或吸气末静态压态压v平均气道压压吸气峰压v呼吸机向患者送气时时，气道压压力迅速升高 ，当吸气末气道压压力达到的最大值值即为为PIP ，正常正常值值值值9~16 cmH2O9~16 cmH2OvPIP与气道阻力、呼吸系统统的弹弹性、吸气流 速有关vPIP不宜过过高，最好限制在40cmH2O以内 ，以减少气压伤压伤平台压压v在吸气末（当设设定的潮气量输输送完成后） 呼气前，不再供给给气流，气道压压从峰压压有 所下降，形成平台压压，正常正常值值值值5~13 5~13 cmH2OcmH2Ovv平台与平台与与呼吸系统统的顺应顺应 性有关，顺应顺应 性 越差，Pplat越高v平台压压能反映最大肺泡压压，应应尽量使Pplat 小于30cmH2O，以减少气压伤压伤平均气道压v连续连续 数个呼吸周期中气道内压压的平均值值， 其大小与吸气峰压压、平台压压、呼气末压压力 有关，还还与I：E有关v吸气吸气末正压时间压时间 延长长，呼气末正压压均 可使平均气道压压升高v应应尽量使平均压压低于25cmH2O气道阻力—Rawvv气体在气道内活气体在气道内活动动动动所所产产产产生的摩擦阻力，生的摩擦阻力，为为为为气道气道压压压压 力差与气流流量的比力差与气流流量的比值值值值vv机械通气机械通气时时时时的的RawRaw＝患者＝患者RawRaw＋呼吸机管路阻力＋呼吸机管路阻力 ＋气管＋气管导导导导管阻力管阻力vv呼吸机直接呼吸机直接监测监测监测监测 或（或（PIPPIP－平台－平台压压压压））/ /气流流量，气流流量， 正常正常值值值值2~3 cmH2~3 cmH2 2O·LO·L－－1 1·s·s－－1 1vRaw ↑ ↑：气道内分泌物多、气道：气道内分泌物多、气道痉挛痉挛痉挛痉挛 、梗阻、气、梗阻、气 胸胸顺应性（C）vv单单单单位位压压压压力改力改变变变变下肺容下肺容积积积积的的变变变变化，化，C C＝＝ΔV/ΔPΔV/ΔPvv静静态态态态和和动态动态动态动态 之分（之分（ CstCst和和CdynCdyn））CstCst：在呼吸周期中气流：在呼吸周期中气流暂时暂时暂时暂时 阻断阻断时时时时所所测测测测得的，得的， 主要反映肺主要反映肺组织组织组织组织 的的弹弹弹弹力，力，CstCst＝＝V VT T/ /平台平台压压压压CdynCdyn：在呼吸周期中气流未阻断：在呼吸周期中气流未阻断时时时时所所测测测测得的，得的， CdynCdyn＝＝V VT T/PIP/PIPvvARDSARDS或肺水或肺水肿时肿时肿时肿时 C CT T＜＜10~30ml/cmH10~30ml/cmH2 2O Ovv可指可指导导导导PEEPPEEP的的设设设设定定基本力学图图形图图形解析vA至B点反映吸气开始时时所克服的系统统内所有阻力 vB至C点(气道峰压压=PIP)是气体流量打开肺泡时时的 压压力, 在C点时时呼吸机完成输输送的潮气量vC至D点的压压差由气管插管的内径所决定, 内径越 小压压差越大vD至E点即平台压压是肺泡扩张扩张 的压压力不大于30 cmH2O vE点是呼气开始, 呼气结结束气道压压力回复到基线压线压 力的水平波形的监测v压压力-时间时间 波形v流速-时间时间 波形v容积积-时间时间 波形v呼吸环环报 警 监 测报报警设设置 v每分通气量报报警上、下界限一般分别设别设 置 在预预置每分通气量的上下20%～30%左右v气道压压力报报警上限为为气道峰压压之上 5～ 10cm水柱左右，一般设设定为为40cm水柱v呼吸频频率的上下界：控制通气时为设时为设 定值值 的上下5 bpm出现报警怎么办很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机继续通气 简易呼吸器手工通气确定报警原因呼吸机常见报警的原因及处理v 气源报报警v 气道压压力报报警v 病人窒息报报警v 每分钟钟通气量报报警v 湿化器 气源报警怎么办v 氧气管、压缩压缩 空气管接口v 气源压压力v 压缩压缩 空气机v 中心供气压压力v 空氧混合器低压报 警怎么办原因 处处理方法 v气管插管与呼吸机脱离 重新连连接好气管插管v呼吸机管路漏气、 Y形 重新连连接固定管小孔帽脱落、 湿化器积积水瓶、接头头 v气道漏气 充盈气囊气囊漏气、气囊破裂 更换换气管插管高压报警怎么办气道问题问题 v气道内分泌物潴留，长时间长时间 未吸痰 v气管套管的位置改变变 v气管痉挛痉挛呼吸机问题问题 v气路进进水 v湿化罐水过过高 v呼气活瓣堵塞或闭闭合 v 雾雾化吸入引起过滤过滤 器药药物积积聚 v 管道打折病人窒息报警怎么办在辅辅助方式机械通气时时 v 病人无力触发发v潮气量过过低v呼吸频频率过过慢v呼吸管道漏气或连连接处处脱开每分通气量报警怎么办高限报报警 低限报报警下调调TV 检查检查 气囊、管道是否漏 气下调调呼吸频频率 上调调TV抑制自主呼吸 上调调呼吸频频率 调调整呼吸机模式 调调整呼吸机模式 SpO2减低分析SpO2减低有无干扰扰因素血气分析PO2,SaO2减低 PO2,SaO2正常与SpO2吻合心肺疾病引起的低 周围围循环环差 高铁铁血红红蛋白血症 氧血症 硫化血红红蛋白血症严严重贫贫血脱机与拔管v临临床常发发生过过早脱机或延迟迟脱机，增加再插管率 或感染率v可接受的再插管率应该应该 在5-15%之间间v再插管使患者的院内获获得性肺炎增加8倍，死亡 风险风险 增加6-12倍v而不必要延长长机械通气可增加患者感染和其他并 发发症的风险风险脱机预测预测 指标标v导导致机械通气的病因好转转或去除v氧合情况（PaO2/FiO2）﹥200mmHgv呼吸浅快指数f/vt﹤100v足够够的精神活动动GCS≥13v稳稳定的代谢谢状态态脱机的方式v三分钟钟自主呼吸试验试验 SBT:三分钟钟T-管试验试验CPAP5cmH2O/psv试验试验v三分钟钟自主呼吸通过过后，继续继续 自主呼吸30- 120分钟钟，如患者能够够耐受可以确定脱机成 功，准备备拔除气管插管拔管前的评评估v气道开放程度的评评价气囊漏气试验试验 ：机械通气时时，把气管 插管的气囊放气以检查检查 有无气体泄漏，可 以用来评评估上气道的开放程度v气道保护护能力的评评价对对病人的气道评评估包括吸痰时时咳嗽的 力度、有无过过多的分泌物和需要吸痰的频频 率（吸痰频频率＞2小时时/次或更长长）激素的应应用v可在拔管前24小时时使用类类固醇和/或肾肾上腺 素预预防拔管后喘鸣鸣v至少在6小时时前应应用类类固醇v至少提前6小时时，分次多量脱机失败败者v脱机失败败后，至少24小时时后再尝试尝试 脱机vSBT停止后，机械通气应选择应选择 恒定的支持 水平，保证证病人呼吸肌充分休息，可以大 大缩缩短训练训练 的时间时间 ，资资源的消耗显显著降低v所以在SBT失败败后的24小时时，应该让应该让 肌肉 休息、舒适（包括使用镇镇静剂剂）和避免并 发发症，而不是积积极的降低通气支持的水平。