护理评估表.pdf

DB14/T 1908—2019 4 A A 附 录 A （资料性附录） 护理评估表 表A.1 护理评估表 区_________房间号_______床号______姓名__________入住时间_________档案号_______ 一、一般资料 性别：□男 □女 年龄：__________ 出生年月：_________ 职业___________ 民族：__________ 籍贯：___________ 宗教：____________________ 家庭地址： 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学及以上 婚姻状态：□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶 职业状态：□离休 □退休 □无业 □务农 监护人状态：□直系家属 其他：□朋友或亲戚 □本人单位 □无人照顾 医疗费用：□省医保 □市医保 □自费 □其他：_____________ 信息来源：□入住对象 □监护人 □其他_____________ 联系人： 第一联系人：___________ 与入住对象关系：__________ 联系：___________ 备用联系人一：__________ 与入住对象关系：__________ 联系：___________ 备用联系人二：__________与入住对象关系：__________ 联系：___________ 入住时间：____________ 入住方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他：_____________ 入住陪送：□家人 □朋友 □其他：______________________ 二、健康评估 既往病史：□无 □有________________________________________________________ 过 敏 史：□无 □有 过敏药物： 过敏食物： 其他：_______ 饮 食：□普食 □软食 □特殊饮食____________□禁忌_________□其他_________ 睡 眠：□正常 □易醒 □早醒 □多梦 □失眠 □入睡困难 辅助方式：□无 □药物__________________ 眩 晕：□无 □有_________________ DB14/T 1908—2019 5 表A.1 护理评估表（续） 大 便：□正常 □便秘 □失禁 □造瘘 □其他 □粪便嵌顿 □其他 小 便：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置导尿管 □其他 自理能力：□自理 □部分协助 □部分或完全依赖（依据日常生活自理能力评定表） 肢体活动：□自如 □障碍_________□瘫痪： □偏瘫 □单瘫 □截瘫 □交叉瘫 使用辅助器类别: □拐杖 □助行器 □轮椅 □其他__________________ 带管情况：□无 □有：_________________________ 体格检查：体温_______℃ 脉搏______ 次∕min 呼吸________次∕min 血压_______mmHg 身高_________体重_________ 意识状态：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 皮肤完整性：□完整 □破损：_________________□压疮：_____________ 视 力：□正常 □视力下降 □障碍： （左或右眼/失明/疾病）_______________ 听 力：□正常 □听力下降 □障碍： （左或右耳聋及原因）________________ 语 言：□正常 □困难 □说话不被理解 □不能说话 自 知 力：□对身体疾病完全认知 □部分认知 □不能认知 认知能力：□正常 □认知能力下降 □丧失 情 绪：□正常 □抑郁 □兴奋 □焦虑 其他：□悲观 □恐惧 ____________ 理 解 力：□正常 □困难 □不能理解 沟通交流：□合作 □欠合作 □不能合作 服药情况：□合作 □拒药 其他：□藏药 □吐药 治疗依从性：□合作 □被动合作 □不合作 职业状态：□离休 □退休 □无业 □务农 家属状态：□直系 □无人照顾 □其他 三、监护人意见 1.用 药：□接受管理 □拒绝接受管理 2.慢 性 病：□常规治疗 □间断治疗 □不治疗 3.住院期间合并症：□可以治疗 □不治疗 4.临终关怀：□继续抢救 □减轻痛苦 □不抢救 评估护理员（签名） ： 评估时间： 年 月 日 时 分 监 护 人（签名） ： 签名时间： 年 月 日 时 分 。