望诊。闻诊。问诊。切诊.pdf

望诊观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊1.形体观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行则按俯，筋将惫矣！骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！”脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷苦头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫膝部关节由肝系筋膜相连才能运动屈伸不能，俯身而行，是肝系筋失柔和肾系之骨内贮骨髓，骨健全赖髓充不能久立，行则振掉，是骨髓亏损，骨质疏松所致根据上述证象可以确定五脏盛衰此外，局部骨节变形是类风湿的特征；局部红肿、有块；是疮、痈、疗、疖、癓积象征，凡此种种，都是望其形体得来的证象2.面色望其面色，可知五脏荣枯《内经》将面色分为青、黄、赤、白、黑五色以内应五脏，青色属肝，黄色属脾，赤色属心，白色属肺，黑色属肾，若由正常颜色变成异常颜色，就是病态《素问·脉要精微论》说：“五色者，气之华也。

赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍这一论述是对面部五种正常颜色和异常病色的高度概括正常五色的共同特征是色泽明润，异常五色的共同特征是晦暗不鲜临床辨证不必拘泥五色内应某一脏器之说，应以气血津液的盈虚通滞为其依据，才能揭示病变本质从不同面色所反映的机理来讲，其人面青多属经脉挛急，血行不利的痛证经脉挛急则因于寒，是故青色主寒、主痛面色萎黄，是脾胃运化功能失常，气血生化之源不足象征；若见淡黄，血色偏淡，追本溯源，仍因牌不运湿，水湿阻滞使然若见巩膜及其周身发黄，是胆液从少阳三焦外溢肌表，病名黄疽，黄色鲜明者属阳黄，晦暗者属阴黄面色泛红，是充血和血分有热，外感内伤皆能致之温病热人营分，血络有热者恒多；阴虚阳亢，血随气逆，上充于面，面红目赤者亦复不少也有因寒而见面色微红者，如阴盛阳衰，虚阳上浮，可呈面赤，不可一律视为热证面色发白，是气血亏损现象，阳气虚则无力鼓运血流，营血虚则不能上荣于面，苍白之色见矣！若因失血或造血功能障碍，血虚于内而形见于外，于是眼睑、舌质、口唇、指甲毫无血色见矣！面色发黑，其理有二一因津凝面黑：黑为水色而肾为水脏，肾阳虚损，气化不及，水邪上泛，可呈目眶黧黑口唇发绀。

或因肾阳虚损，气化不及，色素沉着，亦可呈为面色黧黑二因血瘀则黑：血瘀内脏或脉络瘀阻，可见黑色盖血瘀则黑，有诸内而形诸外也3.舌质、舌苔舌为心的苗窍，心主血脉而血络遍布全身，无处不有，是营血环流之路舌无皮肤包裹其外，最能反映血的盈虚，察其舌色，可辨营血虚滞舌体虽是心的苗窍，却与五脏都有联系因为少阳三焦是通连五脏内外的组织，也是无处不有，是津气流通之所五脏功能活动所需气血津液与机体每一组织所需气血津液，均从血脉与少阳三焦输送而来所以五脏功能失调导致气血津液发生病变，都可通过观察舌质、舌苔变化决定气血津液的盈、虚、通、滞，此即察其一部，可概其余临证之际，望诊位居四诊之首，而舌诊在望诊中又居首位，实有其理在焉观察舌质老嫩，可审正气盛衰；舌色浓淡，可窥营血变化；舌体胖瘦，可察津液盈虚舌体胖大，是津液壅滞现象；舌体瘦小，是水津亏损象征；舌质老，是邪气实的表现；舌质嫩是正气虚的证象；舌色红线，是邪热人营，血热伤阴，血变浓稠之象；舌质淡白，是失血、血虚，营血不足，或阳气亏损象征；舌质紫暗，则为血瘀现象，一言蔽之，舌可洞察气血津液的盈虚通滞此外，舌体痿软、颤动，是气血虚损；强硬、歪斜、吐弄、短缩，是经脉挛急象征；舌纵不收，则是经脉松弛现象。

舌上之苔，最能观察津气的变化少阳三焦为津气运行之枢而内连五脏，是以五脏津气皆可从三焦上通干舌一旦外感六淫相侵，内伤七情之变，五脏功能失调，引起津气发生病变，不论盈虚通滞，都可反映于舌苔的颜色，可以反映病性寒热，白苔为寒，黄苔属热，黑苔寒热皆能致之白苔之所以为寒，是气未化热之象；黄苦之所以属热，是因气郁化热，津中所夹胆液为热所蒸，随津外溢于舌之征；苔黑而舌淡者属寒，黑为水色证象见矣！苔黑而舌红者属热，热盛胆液浓缩而黑色见矣！但亦不尽如此，若初起即苔白乏津，是气迅速化热现象，不能因其苔白就断为寒；舌体淡胖而兼苔黄，是阳为湿遏胆液不能随津下行归肾，上溢于舌所致，不能因其苔黄便断为热苦的有无，可以窥测津液盈虚津虚，则无苔或少苔，津滞，则苔厚或苔腻；津虚，则舌体干燥乏津，津阻，则苔滑多液不过此亦仅言其常未及其变舌上无苔或干燥乏津，并非全是阴虚，假使舌体胖大而无苔、乏津，则是阳不化气，水津不能上承所致，无苔、乏津是阴虚的假象，舌体淡胖才是阳虚的真实反映又如看上无苔兼见泄泻、阴囊潮湿、妇女带下，此因湿浊下泄而不上溢于舌，也就不能断为阴虚而应断为湿滞闻诊闻诊是从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。

①声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证②语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊③声音嘶哑：新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌，以致不能发音即《灵枢·忧恚无言》所说：“卒然无音者，寒气客于厌则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音因其病性属寒属实，前人称为“金实不鸣久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致因其病性属虚，前人称为“金破不鸣”若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证④声低息短，少气懒言：是中气虚损象征故《素问·脉要精微论》说：“言而微，终日乃复言者，此气夺也⑤神昏谵语：是指病人神志不清，语无伦次是急性热病，热人心包，蒙扰神明，成为此证⑥郑声：疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚损，精神散乱⑦咳声高低缓急，可辨寒热虚实：咳声清高、无疾、舌红、乏津，是燥热犯肺，或水不涵木，木火刑金咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或少阴阳虚，水饮内停咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致吐出痰液其咳即止，是疾阻气道之征⑧呃逆：是隔肌痉挛病变其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝气不舒，导致膈膜痉挛，病性属实。

若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呢者，间亦有之问诊问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见1. 寒热恶寒、发热是病人常有的自觉症状，都是卫气病变恶寒：恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固先以外寒言之：寒流骤至，机体为御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征其基本病理是：外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热若寒邪长驱而人，直中三阴，多呈经遂痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭次以自身阳虚言之：其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然其基本病理是：少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。

发热：一切发热都是卫气病变，究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热，临证必须察其虚实，辨其真假实热：卫气行于三焦，其升降出人有赖肺的宣降，脾的升降，肝的升发如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热，此为外因导致卫气郁结而化之实热五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出人受阻，郁结化热，此即所谓五志化A的机理外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓；外感发热，以全身发热为特征，内伤发热，以局部发热为特征虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热少阳三焦是津气共同运行之路津为阴，气为阳，阳气得阴津相济，才不化热；阴津得阳气温煦，才不凝滞若温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉洪，此为气分实热若热人营血，以夜热较盛，舌质红线为其特征虚热：阴虚与发热证象并存，谓之虚热形成虚热机理有二，一是外感发热，余热未尽；一是阴阳失调，虚热内生热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热；若热人营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。

二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类；从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异邪在太阳，以恶寒发热为特征；邪在阳明，以热、渴、汗出为特征；邪在少阳，以寒热往来为挪；三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理，将在各论有关章节研讨，在此从略2. 汗 少阳三焦，是津气升降之出路，汗的有无，与津气升降出人和盈虚通滞有关，反映了水津不通与外泄两类病变临证所见，以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见，虽然都属卫气与水津失调，机理却有不同无汗：见于外感风寒之表证寒邪束表，毛窍为彻邪侵而呈收缩反应，妨碍津气出表，遂呈表实无汗热汗：温邪上受或寒邪束表，肺卫受邪，气郁化热，热迫水津外泄，兼见发热、口渴，谓之热汗自汗：外无表证而体常自汗，谓之自汗卫强营弱，营卫不和者有之；表卫气虚，津失其固者，亦常有之盗汗：睡中出汗，称为盗汗此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之，细究其理，都与卫气有关。

素体阴虚，阳气偏旺，入睡卫阳内入营阴，不能固密于表，加之卫阳与阴分伏热为伍，狼狈为奸，阴虚阳凑，阳蒸阴分则血热，血热则液泄而盗汗作矣！若肾阳虚不能化气行水，水停少阳三焦，当其人睡之时，卫阳内归阴分而表卫更虚，无力固护阴津，则水津外泄而盗汗作矣！若气郁化热，津凝成湿，停滞少阳三焦，入睡时卫气内归阴分，凌晨时卫气由阴出阳，水津随卫气外泄，而盗汗亦作矣！上述三类盗汗，湿热盗汗最为常见，阴虚盗汗偶亦有之，阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少或问：古人均谓盗汗是因阴虚阳凑，热蒸阴液而呈盗汗，何以径谓湿热盗汗居多？须知此证以小儿与青年、壮年最为多见，小儿与青年生机旺盛，阴阳无所偏颇，何来阴虚？察其舌红苔黄微腻，即为湿热盗汗指征头汗：汗出见于头部，齐颈而还，兼有头身困重，脘痞苔腻，是三焦湿热上蒸头面引起；若食则头面汗出，是胃热上蒸使然半身出汗：汗出仅见身体一侧，或左、或右，或上、或下，多因营卫失调，或痰、瘀阻滞身体一侧，经脉不通，气血不能周流，以致患侧无汗，健侧有汗手足心汗：脾主四肢，手足心汗多与脾胃有关故《张氏医通》云：“脾胃湿蒸，旁达四肢，则手足多汗”阴囊潮湿：是因水湿从少阳三焦下注前阴所致究其病性寒热，则三焦湿热下注者有之；寒湿下注者有之；不偏寒热，仅因脾虚不能运湿，湿随气陷，下注前阴者，亦有之。

3. 疼痛疼痛是常见证象之一，实证是因经隧挛急，气血津液流通不利；虚证是因气血津液亏损，经脉失去阳气之温，津血之濡，挛急而痛疼痛病理研究，岐黄早有论述《素问·举痛论》云：“五脏卒痛，何气使然？经脉流行不止，环周不休寒气人经而稽迟，位而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，,。