最新听觉功能检查的应用.8精品课件.ppt
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听觉功能检查的应用听觉功能检查的应用2012.8 Ø世界性七大公害《环境基本法》Ø噪音Ø大气污染Ø恶臭Ø水质污染Ø振动Ø土壤污染Ø地基下沉 二、二、噪声对人体影响Ø噪声引起的听损失——首先出现以4000Hz为主的高频Ø 长期噪声刺激，内耳毛细胞破坏，螺旋器和螺旋神经节退行性变性Ø以耳蜗的基底圈末段及第二圈开始处病变最为明显，这个部位接受4000Hz的声音刺激üက由于接近鼓室，且位于相当于两窗之间血液循环较差的地步üက是低音波和高音波两种涡流相遇之点，因动向不同，张力特别增加，易造成局部组织变形Øက 与外耳道共鸣生理有关Ø外耳道的共鸣频率在3000～4000Hz左右，故能加大此种频率噪声对内耳的危害 二、二、噪声对人体影响职业性职业性噪声性聋特点Øက由于噪声刺激而发生缓慢进行的、双耳对称、以长期持续性高频听力下降为主的感音神经性聋Øက 呈渐进性，即早期表现为高频听力损失，在4000赫兹或6000赫兹处出现V型或U型下陷Øက 前10年发展较快，听力损失主要发生在高频段，随后进入一个缓慢的平台期，随着噪声作业工龄增加，语言频率将逐步累及，出现语频听力损失Øက 这个过程是缓慢发展的，通常暴露噪声10年以下的作业人员言语频率基本不会受到影响。
Ø 听力损失是慢性渐进性，不会发展至重度聋或全聋 听听 力力 曲曲 线线¯早期： 4KHZ 或6 KHZ “V”型下降¯中期：3—6 KHZ2—8 KH “U”型下降¯晚期：所有频率下降曲线呈下降型 高频损伤大于低频¯末期： 某些阈值无法测出 呈岛状曲线 三、职业性噪声聋诊断标准三、职业性噪声聋诊断标准诊断原则诊断原则Ø明确的职业噪声接触史Ø自觉听力损失或耳鸣的症状Ø纯音测听为感音性聋Ø结合历年职业健康检查资料、现场卫生学调查Ø排除其他原因所致的听力损失 观察对象Ø双 耳 高 频 （ 3000Hz， 4000Hz， 6000Hz） 平 均 听 阈≥40dB（HL） Ø处理原则：观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外Ø在目前实际工作中Ø根据诊断标准，观察对象（不伴耳鸣者）不需要调离噪声工作场所，用人单位不得与其解除合同，但继续工作可能会对听力造成进一步损伤，发展成噪声聋Ø未明确观察期限Ø上岗——职业禁忌症 Ø本次修订——取消观察对象 诊断分级 Ø 以较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈作为分级标准Ø 轻度噪声聋 26dB～40dB（HL）Ø 中度噪声聋 41dB～55dB（HL）Ø 重度噪声聋 ≥56dB（HL） 4kHz对语言清晰度的影响Øက不同的频率对语言的接受程度不同，也影响言语清晰度的指数。
美国国家标准协会制定了一个关于不同频带对单词接受的数据Ø不同频带对语言的接受程度 国际上相关标准Ø法国Øက 平均听阈采用的频率为500、1000、2000、4000HzØ（HL0.5KHz×2+ HL1KHz×4+ HL2KHz×3+HL4KHz×1）/10Øက 3000、4000、6000Hz平均听阈作为评判听力损失的早期指标Øက加拿大Øက 任一耳500Hz、1000Hz、2000Hz、3000Hz总听力损失≥100dBØက 或双耳4000Hz≥50dB 国际上相关标准Ø美国国家职业健康安全协会（NIOSH）对职业性噪声接触的推荐标准Øက 为任一耳的听阈水平经过连续2次测试后，在500、1000、2000、3000、4000或6000 Hz上提高15dB，即被认为有显著的听阈改变Øက美军听力测定标准Øက 必须由国家授权的听力学家对听力障碍进行检查，检查项目包括1项受控的语音辨识测试和1项纯音听力测试Ø纯音听力是根据1000、2000、3000、4000Hz的纯音听阈平均值，结合语音辨识测试结果进性评定 国际上相关标准Ø日本Ø诊断用为500、1000、2000Hz，平均听阈≥30dBØ赔付频率组合为500、1000、2000、4000Hz ，平均听阈≥60dBØ意大利Ø将3000、4000Hz纳入诊断标准中 修订思路Ø好耳语频平均听阈计算GBZ49-2007 Ø好耳语频平均听阈计算GBZ49-201X *0.9 + HL4000HZ*0.1 修订思路Ø原连观察对象也诊断不上的，现能诊断为噪声聋？Ø是否设个早期损害指标Ø将现标准的观察对象设为入选门槛，即满足3000、4000、6000Hz的平均值≥40dB的前提下，对500、1000、2000、4000Hz的dB值进行加权计算？ 职业性噪声聋听力评定Ø1. 职业噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据，纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差≤10dB，听力损失符合噪声性听力损失的特点。
Ø2. 纯音听力检查结果年龄性别修正应按GB 7582—1987进行 龄 别500—6000Hz频率相对于年龄为18岁的听阈级偏差的中值Ø 此表给出了频率500— 6000 HZ相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值（修约至最接近的整分贝数），为年龄从20—60岁男女性耳科正常组50%的期望统计分布 职业性噪声聋听力评定Ø3. 听力计最大声输出时受检者仍无反应，以最大声输出强度值计算Ø4. 当一侧耳为混合聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断分级若骨导听阈提高可能与传导性聋有关，则以对侧耳的纯音气导听阈进行诊断分级Ø5. 若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定 职业性噪声聋听力评定Ø6. 若语言频率听力损失大于等于高频听力损失时，不应诊断职业性噪声聋Ø7. 若纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋 Ø8. 听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失Ø9. 诊断中应排除的其他致聋原因，主要包括：伪聋（夸大性听力损失）、药物中毒性聋（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）、传染中毒性聋（流脑、腮腺炎、麻疹等）、家族性聋、美尼尔氏病、突发性聋，各种中耳疾患等。
四、噪声作业人员健康监护四、噪声作业人员健康监护 上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查离岗职业健康检查离岗职业健康检查应急职业健康检查应急职业健康检查 四、噪声作业人员健康监护四、噪声作业人员健康监护 上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查 GBZ188-2007上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查Ø目标疾病目标疾病 职业禁忌证：职业禁忌证： (1) 各种原因引起永久性感音神经性听力损失（各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、、1000Hz和和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL）） (2) 中度以上传导性耳聋中度以上传导性耳聋 (3) 双耳高频（双耳高频（3000Hz、、4000Hz、、6000Hz）平均听阈）平均听阈≥40dBHL (4) II期和期和III期高血压期高血压 (5) 器质性心脏病器质性心脏病GBZ188-201X上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查Ø目标疾病目标疾病 职业禁忌证：职业禁忌证： (1) 各种原因引起永久性感音神经性听力损失（各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、、1000Hz和和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL）） (2)任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41 dB (3)双耳高频（双耳高频（3000Hz、、4000Hz、、6000Hz）平均听阈）平均听阈≥40dBHL 纯音测听结果不能超过以下标准纯音测听结果不能超过以下标准Ø（1）患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）中任一频率纯音气导听阈＞25dBHL，同时该耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）也出现听力损失。
（但是要注意听神经病，听力损失以低频下降为主，呈上升型，一般双耳同时发病，青年女性较多见，耳声发射正常，ABR波Ⅰ消失或显著延长）Ø （2）患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈≥ 41dBdB（HL）Ø （3）双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈≥40dB Ø检查内容检查内容 (1) 症状询问Ø ① 有无中、外耳疾患史，如有无流脓、流水、耳鸣、耳聋、眩晕等症状；Ø② 可能影响听力的外伤史、爆震史；Ø③ 药物史，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等；Ø④ 中毒史，如一氧化碳等中毒；Ø⑤ 感染史，如流脑、腮腺炎、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、麻疹、风疹、梅毒等疾病史；Ø⑥ 遗传史，如家庭直系亲属中有无耳聋等病史；Ø⑦ 有无噪声接触史及个人防护情况 Ø检查内容检查内容 (2) 体格检查 a. 内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的检查和有无交谈障碍 b. 耳科检查 外耳和鼓膜的检查，双侧耳廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、血清ALT b. 选检项目 声导抗、耳声发射 四、噪声作业人员健康监护四、噪声作业人员健康监护 在岗职业健康检查在岗职业健康检查 GBZ188-2007在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查Ø目标疾病目标疾病 (1) 职业病：职业性噪声聋（参见职业病：职业性噪声聋（参见GBZ 49—2007）） (2) 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000Hz、、4000Hz、、6000Hz中任意频率听力损失中任意频率听力损失≥65dBHL）） GBZ188-201X在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查Ø目标疾病目标疾病 (1) 职业病：职业性噪声聋（参见职业病：职业性噪声聋（参见GBZ 49—201X）） (2) 职业禁忌证：职业禁忌证：Øa.除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（（500Hz、、1000Hz和和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL））Øb.任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41 dBØc.噪声敏感者（上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力噪声敏感者（上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均损失均≤25dBHL，但噪声作业，但噪声作业1年之内，高频段年之内，高频段3000Hz、、4000Hz、、6000Hz中任一耳，任一频率听阈中任一耳，任一频率听阈≥65dBHL）） 纯音测听结果不能超过以下标准纯音测听结果不能超过以下标准(1) 非噪声原因引起永久性感音神经性听力损失： 患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）中任一频率纯音气导听阈＞25dBHL，同时该耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）也出现听力损失。
但是要注意听神经病，听力损失以低频下降为主，呈上升型，一般双耳同时发病，青年女性较多见，耳声发射正常，ABR波1消失或显著延长）Ø (2) 中度以上传导性耳聋：患耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈≥41dB（HL）Ø (3)上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均≤25dBHL，噪声作业1年之内,双耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHLØ (4) 听力损失特点符合噪声性听力损失的特点 (判定参考职业性噪声聋诊断标准GBZ49-----201X) Ø检查内容检查内容 (1) 症状询问同上岗前 (2) 体格检查 同上岗前 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图 b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗（鼓室导抗图，500Hz、1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈）、耳声发射（畸变产物耳声发射，或瞬态诱发耳声发射）、听觉诱发电反应测听 听力测试应在受试者脱离噪声环境48小时后进行 ØGBZ188-2007 无无ØGBZ188-201XØ复查 下列情况需进行听力复查：Ø(1)初测纯音听力结果双耳高频平均听阈≥40dBHL者Ø(2)听力损失以高频为主，语言频率平均听力损失＞25dB者，听力损失可能与噪声接触有关时Ø(3)语言频率平均听力损失＞40dB者，怀疑听力损失中耳疾患所致Ø(4)听力损失曲线为水平样或近似直线者 ØGBZ188-2007健康检查周期：健康检查周期： 1年ØGBZ188-201X健康检查周期：健康检查周期：Ø (1)作业场所噪声声级≥85dB Leq(A/8h)，1年1次Ø(2)作业场所噪声声级≥80dB Leq(A/8h)，<85dB Leq(A/8h)，2年1次 离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查（（GBZ188-2007、、GBZ188-201X 相同）相同）Ø目标疾病目标疾病 ：职业性噪声聋：职业性噪声聋Ø检查内容检查内容 ：同在岗期间：同在岗期间 纯音测听结果不能超过以下标准纯音测听结果不能超过以下标准Ø听力损失特点符合噪声性听力损失的特点 (判定参考职业性噪声聋诊断标准GBZ49-----201X) 四、噪声作业人员健康监护四、噪声作业人员健康监护 应急职业健康检查应急职业健康检查 GBZ188-2007 无无 Ø应急职业健康检查应急职业健康检查Ø1 检查对象 Ø 因意外或事故工作场所易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸时所产生的冲击波Ø及强脉冲噪声可能致中耳、内耳或中耳及内耳混合性损伤，导致急性听力损失或丧失的现场职业接触人群（包括参加事故抢救的人员）Ø2 目标疾病 职业性爆震聋Ø （见GBZ/T238-2011） Ø应急职业健康检查应急职业健康检查Ø3 检查内容Ø(1) 症状询问 如听力障碍、耳鸣、耳痛等Ø(2) 体格检查Øa. 耳科常规检查 重点检查外耳有无外伤；鼓膜有无破裂及出血，听骨链有无断裂等Øb. 合并眼、面部复合性损伤时，应针对性的进行相关医科常规检查Ø(3)实验室和其他检查Øa. 必检项目 纯音气骨导听阈测试Øb. 选检项目 声导抗(鼓膜无破裂者)、耳声发射、听觉诱发电反应测听、40Hz电反应测听 Ø应急职业健康检查应急职业健康检查Ø3 检查内容Ø(4) 必要时进行作业场所现场调查Ø(5) 医学观察Øa. 无鼓膜破裂或听骨脱位、听骨链断裂者应在接触爆震后开始动态观察听力1-3个月Øb. 鼓膜修补、鼓室成形以及听骨链重建术者动态观察听力可延长至6个月Øc. 并发急慢性中耳炎患者听力观察至临床治愈Ød. 合并继发性中耳胆脂瘤的患者听力观察至手术治疗后 五、耳部的解剖及听觉生理五、耳部的解剖及听觉生理Ø正常人耳解剖Ø正常人耳听觉生理 外耳道 鼓室Ø鼓室内容物Ø①听骨链 三个听骨（ 见图）：ü锤骨（malleus）ü钻骨（incus）ü镫骨（stapes）Ø②二条肌肉：¯镫骨肌¯鼓膜张肌Ø③一条神经：¯面神经 外中内耳关系示意图 骨迷路Ø骨迷路(bony labyrinth)ü耳蜗ü前庭ü半规管 耳蜗（cochlea） 骨蜗管被基底膜和前庭膜分隔成三个管道 前庭阶（scala vestibuli） 鼓阶（scala tympani） 蜗管 (ductus cochlearis） 螺 旋 器Ø骨蜗管 被 基底膜(5) 和 前庭膜(4) 分隔成 前庭阶(2) 鼓阶(3) 蜗管(1) Ø蜗管外侧壁 因有血管增多名 血管纹(7)；Ø底壁为 基底膜(5) ，Ø基底膜上由 支柱细胞 内、外毛细胞 胶状盖膜(6) Ø螺旋神经节 发出的神经纤维(8) 经过骨螺旋板(9) 进入螺旋器的感觉细胞 三个管道构成螺旋器，亦称柯蒂氏器 螺旋器²1 Inner hair cell 内毛细胞²2 Outer hair cells 外毛细胞²3 Tunnel of Corti 螺旋器隧道²4 Basilar membrane 基底膜²5 Reticular lamina 网状板层²6 Tectorial membrane 盖膜²7 Deiter cells外指细胞²8 Space of Nuel²9 Hensen's cells²10 Inner spiral sulcus内螺旋沟 毛 细 胞 蜗神经及其传导径路 正常人耳听觉生理正常人耳听觉生理Ø听觉生理：声音传入内耳的途径Ø声音是通过两种途径传入内耳的： 空气传导 和 骨传导ü正常情况下，以空气传导为主。
ü当耳朵的完全丧失听觉功能后，通过配戴骨导助听器放大骨传导的声音 ¯ 外耳的生理外耳的生理¯ 中耳的生理中耳的生理¯ 耳蜗的生理耳蜗的生理 Ø平衡觉 空气传导空气传导耳廓外耳道鼓膜镫骨前庭窗外内淋巴螺旋器听神经听觉中枢声波锤骨砧骨空气振动传声变压液体波动感音神经冲动综合分析(外耳)(中耳)(内耳)(迷路后)(大脑皮层) 骨传导骨传导 Ø声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉Ø在正常听觉功能中，由骨导传入耳蜗的声能甚微，但在耳聋的鉴别诊断中骨导听觉非常重要Ø骨传导有两种传导方式： 移动式骨导 压缩式骨导 传音传音----骨导骨导 Ø骨导听觉是一种很复杂的听觉现象，是振动骨导机制、惯性骨导机制和骨鼓膜机制单独或相互作用的结果Ø气导发生障碍，声波经颅骨传入，使外淋巴产生波动，刺激螺旋器的毛细胞而产生听觉Ø骨导鉴别耳聋的性质有重要意义 耳蜗的生理耳蜗的生理 Ø①耳蜗的传音功能： 每一种频率的声波在基底膜上有不同相应最大振幅部位，高频的声波在蜗底，低频的声波而在蜗顶低频的声波由蜗底传到蜗顶Ø②耳蜗的感音功能： 声波在基底膜上振动，引起毛细胞兴奋，将机械能变为电能，经末梢神经产生神经冲动，传至皮层，产生听觉，机械冲动今电生理尚未了解。
六、听力检测技术六、听力检测技术ü音叉检查法 感音神经性聋ü纯音听阈测试 感音神经性聋ü言语测听 噪声听力下降的语言频率听阈升高，言语识别率 (DS)下降ü声导抗测试 感音神经性耳聋——蜗性耳聋 因为正常耳的白噪声与纯音声反射阈差值为15—25dB， 所以当耳受噪声刺激后这种差值会缩小ü耳声发射 耳蜗毛细胞的主动运动功能差，瞬态声诱发性耳声发射及畸变产物耳声发射检出率低或无耳声发射ü电反应测听 ABR波形\各波潜伏期有延迟，但可在正常范围内 40HzAEP、 ASSR阈值升高 ECochG AP消失 音叉检查法音叉检查（tuning-fork test）Ø是鉴别耳聋性质最常用的方法Ø常用C调倍频程五支一组音叉，其振动频率分别为128、256、512、1024、和 2048 Hz 韦伯试验 韦伯试验（Weber test,WT）: 又称骨导偏向试验Ø比较两耳骨导听力的强弱Ø取C256 或 C512 振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响 韦伯试验 Ø骨导无偏向： 两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中Ø骨导偏向患耳： 由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳Ø骨导偏向健耳： 感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳Ø记录时可用“ ”表示偏向侧，用“=”表示相等 临床常用听力测试项目 Ø 纯音测听（pure tone audiometry , PTA） 气骨导听阈、阈上（重振、音衰试验）Ø声导抗测试（ measurement of acoustic immittance ） 鼓室声导抗（Tymp）、声反射（肌反射、Reflex）、咽鼓管功能（ETF）Ø电反应测听（electrical response audiometry, ERA ） ABR、 ASSR、 40HzAEP、EnchG、P300等等Ø耳声发射（otoacoustic emissions, OAE） TEOAE、DPOAEØ言语测听（speech audiometry） 纯音听阈测试（PTA） 纯音听阈检查法或纯音听阈测试（PTA）：Ø它是最基本的、最常用的一种检测听力的方法Ø为听觉功能检查中测定耳聋性质及程度的比较准确而常用的方法Ø是测试听敏度（threshold sensitivity）的、标准化的主观行为反应测听Ø包括纯音气导听阈和骨导听阈测试Ø反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级（hearing level, HL） 气导听阈 气导听阈是声音经空气传入耳机而测得的听阈，可反映整个听觉系统的听敏度，可评估外耳、中耳、内耳的功能完整性。
Ø1） 如果外耳及中耳功能正常，则气导听阈反映耳蜗的听敏度Ø2） 如果外耳及中耳功能障碍，则气导听阈反映了内耳病变引起的感音神经性听力损伤和外耳、中耳病变引起的传导性听力损失 骨导听阈 骨导听阈是声音通过骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗而测得的听阈，可反映耳蜗的功能Ø 骨导反映听觉的神经传导部分的完整性，但实际上骨导受中耳情况的影响某种情况下，中耳的病变可减少惯性和听骨-鼓膜骨导成分，导致一看起来类似感音神经性的听力损失ü耳硬化症：骨迷路致密板层骨因局灶性地被富含细胞和血管的海绵状新骨代替而产生的疾病多数因病灶累及镫骨或耳蜗产生听力障碍而出现临床症状¯为双侧缓慢进行性耳聋，其性质多为传导性耳聋患者常感在嘈杂环境中听力反较在安静环境下为好，临床上称为韦氏错听 ¯早期气导曲线以低频损失较重；其骨导曲线正常¯逐渐在2000Hz～4000Hz区曲线常呈V型下降，称卡哈氏切迹，¯气骨导间距随病变的进展增宽，但平均最大不超过50dB，否则应疑为听骨链中段 纯音听阈测试（PTA）Ø纯音听力计频率ü气导频率：0.125、0.25、0.5、1、2、3、4、6、8KHZü骨导频率： 0.25、0.5、1、2、3、4KHZØ气导和骨导各频率的最大和最小输出在不同听力计上不同ü气导：100 dBü骨导：60 dB 纯音听阈测试（PTA）Ø测试步骤ü 1．测试前准备ü 2．熟悉试验ü 3．气骨导听阈阈值测定 测试前准备Ø基本资料Ø询问病史Ø耳科检查Ø听力计检查和主观校准Ø与受试者沟通Ø骨导偏向试验Ø佩带换能器 基本资料ü 厂名厂名ü 姓名姓名ü 年龄年龄ü 性别性别ü 工种工种ü 岗位：上岗、在岗、离岗岗位：上岗、在岗、离岗ü 体检类别：初查、复查体检类别：初查、复查 询问病史Ø目的Ø了解受试者检测的目的Ø了解病情Ø判断交流能力及听力障碍能力：ü在多大程度上依靠视觉线索ü用响度不同的说话声估计听力程度Ø建立良好的医患关系，以得到充分的配合 WHO听力减退分级 询问病史üa. 耳科疾病史耳科疾病史外耳道流脓：左右耳、发病时间耳痛：发病时间、性质耳鸣：左右耳、发病时间、性质、音调、持续时间耳聋：左右耳、发病时间眩晕：伴随症状—恶心、呕吐、耳聋、头晕üb. 影响听力的病史影响听力的病史爆震史：重武器、轻武器、射击、感染史：麻疹、结核病、伤寒、肺炎外伤史：头外伤、中耳外伤中毒史：一氧化碳、高血压家族史家族耳聋遗传史 耳毒性药物史：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素 询问病史üc. 噪声接触史噪声接触史既往接触噪声情况现单位接触噪声情况每天接触噪声时间üd. 个体防护措施及使用情况个体防护措施及使用情况防护耳塞防护耳罩是否持续使用 耳科检查外耳和鼓膜的检查双侧耳廓有无畸形外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，耵聍栓塞鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液压迫耳廓：检查软骨有无塌陷，儿童、老人多见。
Ø延迟纯音测听检查Ø外耳道炎症Ø取耵聍 听力计检查和主观校准Ø插好电源Ø连接耳机及应答器Ø打开电源开关预热10分钟Ø调节面板Ø试听左右耳机及应答器，看是否正常 与受试者沟通Ø安排好受试者随身物品，避免不必要的活动，以防发出不应有的噪声 Ø安排好检查者和受试者的位置Ø让受试者去除饰物：眼镜、头饰、耳环、助听器Ø让受试者了解和熟悉测试过程，说明声音的反应方法，消除紧张和不安情绪：ü1） 从耳机中将听到一系列音调声高低不同，声音强度大小不等嘟嘟的声音（耳鸣患者给啭音或脉冲音）ü2） 任一耳听到不管多么微弱的声音，甚至需要猜测的声音也立即按下应答器（ 举起手指或手） ，若长时间给后才反应就认为听不到声音，当不再听到纯音时应立即松开应答器（ 放下手指或手） 若加掩蔽则说明：哪一只耳是测试声，哪一只耳是呜呜的噪声ü3） 先检查那一耳（自认为听力好的一侧耳）ü4） 询问是否听明白，并告知测试中途若有疑问可举手示意ü5） 告知先做熟悉试验 骨导偏向试验韦伯试验（Weber test,WT）:Ø取骨振器置于前额正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响Ø记录：偏向哪一侧耳 传导性聋传导性聋时骨导偏向患耳 感音神经性聋感音神经性聋时骨导偏向健耳 佩戴气导耳机Ø食指和中指压耳两侧，若外耳道壁有塌陷则加置软管Ø将耳机头带尽量伸展Ø耳机和头之间不能有头发Ø气导耳机：红色—右耳，兰色—左耳Ø将耳机划向双耳Ø旋转耳机查看耳机膜片中央部分是否对准外耳道口Ø外耳道不应被耳机压塞Ø耳机戴好后加压调整收紧头带Ø查看耳机的声孔是否面对外耳道入口Ø询问受试者舒适度并嘱受试者再不要碰耳机 熟悉试验Ø 1）听力损害轻者以1 KHZ 、40dBHL测试音给被试耳，听力损害重者给能清楚听到的强度1 KHZ测试音Ø 2）听到则以20dB 一档降低强度，直到受试者听不到为止Ø 3）听不到则以10dB一档增加强度，直到受试者听到为止 Ø 4）再次给能听到的同级纯音确认 （1）测试频率Ø气导： 1KHZ、2 KHZ、3 KHZ、4 KHZ、6 KHZ、 500HZ、 1 KHZØ骨导 ： 250HZ、500HZ、1 KHZ、2 KHZ、4 KHZ Ø气导多先测健耳，骨导多先测患耳 （2）测试方法Ø国家标准GB/T 16403 规定测试方法ü 上升法ü 升降法 （3）测试音的输出和阻断Ø给声时间持续1-2 秒Ø间隔时间大于给声时间Ø给声时间及间隔时间应不规则 （4）重复测试情况ü两次1 KHZ阈值差别大于 10dB —— 重新测试ü两个倍频频率阈值差 20dB —— 做半倍频频率阈值测定 Ø极重聋者在低频能反应时——应考虑振动触觉因素，但因个体差异而有所不同Ø气导ü250HZ 100dB ü500HZ 115dB Ø骨导ü250HZ 40dB ü500HZ 60dBü1000HZ 70dBØ6000HZ听力突然下降——应考虑驻波因素，应将耳机部位重新调整。
（4）重复测试情况Ø 气导听阈差于骨导听阈，但又没有传导性听力损失原因可检出Ø应将压耳式耳机稍提起：ü若听力立即改善——耳道被耳机压瘪Ø耳道被耳机压瘪处理方法ü在耳廓后放置棉垫，使耳机把外耳道后壁向后压ü使用插入式耳机 （5）注意事项Ø受试者的反应是否与检查信号相应Ø有无任何外部噪声、事件或受试者的任何行为或反应会影响检查结果Ø对全部或部分检查需否中断、终止或重复 （6）测试时间Ø 为了不使受试者过度疲劳，测试时间最好不超过20分钟时，否则20分钟时应让受试者休息 听力图分类 气导和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失（peripheral hearing loss）分为三型Ø 1. 传导性听力损失Ø 2. 感音神经性听力损失 Ø 3. 混合性听力损失 传导性听力损失 u 骨导听阈正常或接近正常u 气导低频损失较重u 气骨导差＞10dB传导性聋（右耳） 感音神经性听力损失 Ø气骨导听阈都提高Ø高频损失较重Ø听力曲线呈渐降型或陡降型Ø气骨导差＜10dB感音神经性聋（左耳） 混合性听力损失 Ø气骨导听阈都提高Ø气导曲线又低于骨导曲线Ø气骨导差＞10dB混合性耳聋（右耳） 声导抗测试的目的Ø人的中耳是一种阻抗匹配装置，它可将声能转化成机械能并放大，如果在声音的传导通路上有病变如中耳腔积液、听骨链病变或有新生物改变了阻抗匹配性能，防碍了声音的有效传导，就会导致传导性耳聋。
Ø声导抗测试的目的就是要分析中耳的状况Ø由于不需受试者主观反应，操作简单、迅速，因此，很适合于测试婴幼儿，并可作为筛选应用Ø临床用于诊断中耳各种传音结构的病变、咽鼓管功能检查、感音神经性聋与传导性聋及精神性聋的鉴别、响度重振的有无、面瘫的定位、耳蜗与蜗后病变的鉴别、以声反射客观估计听阈等Ø它可补充甚至纠正其他听力检查法的不足，但不能取代，需结合其他检查综合分析，才能作出正确判断 鼓室导抗图（tympanogram） 从气压泵对外耳道施加的压力改变（+200~-400 mmH2O）过程中，我们可看到鼓膜的顺应性也在作相应的改变 为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化 测试方法 测试原理 分型 StimulusExt.RangePowerStatusleakMain MenuTympReflexThresholdextraSetupPrinterAuto TestEscapeContinue (Standby)Manual ModeAuto ModeExt.RangeAir Release刺激声扩展1 2 3 4 5主菜单声导抗反射听阈自动退出继续电源状态漏气打印设置纯音开关旋钮扩展切换选择放气液晶显示屏MADSEN ZODIAC 901 测试前准备 硬件的连接仪器日常校准 测试前准备 开关 电源 数据接口 打印机 耳机Ø硬件的连接：仪器附属线的连接：电源、耳机、数据接口、打印机检查探头：三个小管是否通畅打开电源开关：加电约1分钟 Main Menu主菜单ØMain Menu : Left Time: 10:14 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 0 SelectNew Pt. I.D.DefaultConfigDailyCalibr Easymod>Advmode 1 2 3 4 5Ø 选择1：新建患者。
删除上一位测试者数据Ø 选择2：输入操作者和患者标识Ø 选择3：日常校准 Ø 选择4：选择默认配 删除使用设置Ø 选择5：选简单或高级模式 仪器日常校准ØMain Menu : Left Time: 10:14 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 0 SelectNew Pt. I.D.DefaultConfigDailyCalibr Easymod>Advmode 1 2 3 4 5Ø 因天气和大气压每天不一样，仪器应每日校准一次Ø 将探头插入精密腔（主机左侧第一个孔2.0cc）Ø 选择 3 仪器日常校准ØDaily Calibration： Operation Erace 1 2 3 4 5Ø选择 2 Start>StopCarity2.0cc 2.0 仪器校准Daily Calibration： 1 2 3 4 5Ø该对话窗出现 X，说明仪器校准正常，可以使用。
Ø若状态灯呈绿色闪烁，应检查探头是否被耵聍堵塞或插到耳模拟器中 2.0 X 测试方法Ø检查外耳道Ø防止耵聍堵塞耳塞头Ø过多耵聍阻挡测试音的传入Ø检查外耳道大小和走行，以选择合适耳塞按到探头上Ø与受试者沟通Ø瞩病人安静，不说话、不做咳嗽、吞咽动作、不清涕Ø告之病人测试时耳道将被耳塞塞住，有压力改变的感觉Ø戴耳机Ø沿不锈钢弹簧箍向上或向下滑动将皮带调整到合适的高度Ø检查者一手拿耳塞，另一手将耳廓向后上方牵拉，再塞入耳塞Ø耳塞放入后稍加旋转，使之与外耳道壁紧密闭合，密封不漏气Ø若漏气灯亮红灯表示漏气，需重新戴耳塞 StimulusExt.RangePowerStatusleakMain MenuTympReflexThresholdextraSetupPrinterAuto TestEscapeContinue (Standby)Manual ModeAuto ModeExt.RangeAir Release1 2 3 4 5主菜单液晶显示屏MADSEN ZODIAC 901 Main Menu主菜单ØMain Menu : Left Time: 10:14 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 0 SelectNew Pt. I.D.DefaultConfigDailyCalibr Easymod>Advmode 1 2 3 4 5Ø 选择1：新建患者—— 删除上一位测试者数据。
Main Menu主菜单ØMain Menu : Left Time: 10:14 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 1 New Patient ？ SelectYesNO 1 2 3 4 5Ø 选择1：新建患者—— 删除上一位测试者数据 StimulusExt.RangePowerStatusleakMain MenuTympReflexThresholdextraSetupPrinterAuto TestEscapeContinue (Standby)Manual ModeAuto ModeExt.RangeAir Release1 2 3 4 5声导抗液晶显示屏MADSEN ZODIAC 901 Tymp鼓室导抗测试ØTymp : Left Time: 10:14 Date: 5-Feb-2012 Operator: Patient: 1 SelectManual Sweep ETF— I 1 2 3 4 5Ø 选择2：自动筛查 ETF— P完整鼓膜咽鼓管破损鼓膜咽鼓管手动 Tymp鼓室导抗测试Tymp : Sweep Left 9.0_ECV: ____mlMEP: ____dap 6.0_SC: ____mlGrad:TW: ____dap 3.0_Dir: PosVol.:2.47 ml 0.0_ -400 1 2 3 4 5Ø 选择2：开始 Operation 0 200 Meter>Graph Start>StopPressure 0 dapMEP Mark<-----MEP Mark---> Tymp鼓室导抗测试Tymp : Sweep Left 9.0_ECV耳道容积: 1.29mlMEP中耳压: -50dap 6.0_SC静态顺应性: 0.73mlGrad坡度:0.41TW鼓室图宽度: 140dap 3.0_Dir: PosVol.:1.77 ml 0.0_ -400 1 2 3 4 5Ø 选择2：开始 Operation 0 200 Meter>Graph > Start StopPressure 0 dapMEP Mark<-----MEP Mark---> 鼓室导抗图（tympanogram）分型Ø1））A型型(正常型正常型)：： Ø钟型曲线ü静态声顺值（峰值）出现在 -100~+100mmH2O之间ü高度为0.3~1.6ccØ两种亚型ü ①AS (低峰型)：中耳压力正常，但峰值降低<0.33cc。
¯见于中耳系统活动度受限的病变鼓膜厚耳硬化症听骨链固定ü ②AD (超限型)：中耳压力正常，但峰值增高>1.6cc超越记录卡的极限仍未相交，曲线呈开放型¯见于中耳活动度增高的病变鼓膜薄听骨链中断鼓膜萎缩及愈合性穿孔 鼓室导抗图（tympanogram）分型Ø2））B型型(平坦型平坦型)：： Ø平坦型曲线：无峰值出现，即使有，其高度也不会超过0.3ccØ表示中耳有病变使鼓膜顺应性减少Ø常见于先天听骨链发育异常、鼓室积液、粘连性中耳炎、鼓膜置管被堵塞（耵聍栓塞）Ø3）C型(负压型负压型)：： Ø像 A型曲线，也是钟型曲线，但峰值明显左移，在-100mmH2O之后Ø多见于7岁以下的儿童Ø高度在正常范围0.3~1.6cc，与咽鼓管功能障碍（堵塞）有关，可显示鼓室负压的程度，中耳无积液Ø高度<0.3，与咽鼓管功能障碍，中耳有积液Ø有时是暂时性的，做几下吞咽动作使咽鼓管张开，压力恢复正常即可 鼓室导抗图（tympanogram）分型Ø4）D型型(双峰型双峰型)：：Ø用600赫或800赫探测音，曲线呈双切迹或双峰型Ø见于中耳劲度减低病变，如鼓膜萎缩、听骨链中断等 镫骨肌声反射(acoustic reflex) 当人耳受到足够大强度声音刺激时，双侧镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以保护内耳免受其损伤。
Ø只要刺激一侧耳，两侧的镫骨肌会同时收缩Ø用同侧、对侧声反射试验可测出整条声反射的通路Ø参与镫骨肌声反射的两条神经：ü传入神经——第七对脑神经（Ⅶ面神经）ü传出神经——第八对脑神经（Ⅷ听神经）Ø同侧声反射径路 中耳 耳蜗 听神经 耳蜗核 同侧面神经核 面神经 镫骨肌 中耳Ø对侧声反射径路 中耳 耳蜗 听神经 耳蜗核 对侧上橄榄核 对侧面神经核 对侧面神经 对侧镫骨肌 中耳 斜方体交叉 镫骨肌声反射(acoustic reflex)测试内容Ø声反射阈(acoustic reflex threshold)Ø声反射衰减(acoustic reflex decay)Ø声反射潜伏期 声反射阈Ø所能重复引出的最小声音强度以dB (HL)表示Ø测试方法：Ø在隔音室中，选择合适耳塞，使探头密封于外耳道，给予不同频率的刺激声，应用上下升降法确定阈值。
Ø临床上测500、1000、2000、4000HZ，从80 dB开始，直到描计出声反射Ø先测一侧耳同侧声反射和对侧声反射Ø再测另一耳同侧声反射和对侧声反射 作为鼓室功能状态的客观指标 Ø鉴别传导性聋和感音神经性聋Ø声反射存在表示听骨链完整，活动良好Ä如能引出镫骨肌反射，可以排除传导性耳聋，鼓室病变引起的轻度传音障碍可使该侧声反射消失 Ä但有些轻度传导性耳聋如咽鼓管通气不良，急性中耳炎消散期等镫骨肌反射不一定消失声反射引出率随着听力损失加重而减少Ø传导性聋ü单侧传导性听力损失，另一耳正常¯患耳同侧、对侧声反射消失¯健耳同侧声反射存在，对侧声反射是否引出取决于患耳听力损失程度ü双侧传导性聋： 声反射消失ü镫骨弓骨折、听骨链异常连接 ： 声反射有时可引出Ø感音神经性聋ü一般感音神经性聋听力损失至30dB以上，有些声反射就难以引出¯患耳同侧声反射消失，对侧声反射可引出ü感音神经性聋反射是否引出取决于病变部位¯蜗性病变——病变局限于耳蜗¯神经性——病变位于内听道或内听道周围端以下¯中枢性——病变位于内听道以后 重振现象的客观测试 鉴别感音神经性耳聋是蜗性还是蜗后性。
——感音神经性耳聋是蜗性耳聋者有重振现象Ø正常 正常耳声反射阂约70—95分贝(HL) 纯音听阈与声反射阈之间的差距约为65dB以上Ø耳蜗病变者——重振 感到的响度增加比正常耳快，声反射阈值的感觉极(SL)比正常人明显降低Ø纯音听阈与声反射阈之差小于60dBØ声反射阈值≤60dB 精神性耳聋的鉴别 精神性聋者如能引出声反射，即表示有一定程度的听力但应注意重振的存在Ø声反射的客观特性可用以鉴别非器质性聋 声刺激引起镫骨肌收缩是不受意志支配的反射活动，而纯音测听必须依赖受试者配合才能进行Ø非器质性聋：ü在比相应频率“听阈”低的水平引出反射（声反射阈优于“听阈”）ü纯音听阈与声反射阈之差≤15dB Ø耳蜗性聋：ü由于重振关系，声反射消失较晚ü其声反射阈的感觉级随听力损失增多而缩小ü当声反射阈的感觉级小于15dB时，就很难引出反射但由于此法并非实际听阈测试，只是测定患者对听阈上高强度声响的反应因此，只有在受试者主诉听力损失大于声反射阈的情况下才有实用意义，否则不能排除耳蜗性聋重振阳性的情况。
声反射阈Ø正常耳的声反射阈为70~95dB (HL)Ø同侧声反射阈比对侧声反射阈低2~16dBØ除蜗性听力损失,声反射阈高于纯音听阈65dBØ伪聋：纯音听阈与声反射阈之差≤15dBØ重振：纯音听阈与声反射阈之差＜60dB 电反应测听法常用的电反应测听法Ø听性脑干反应（auditory brainstem respinse , ABR）Ø听觉稳态反应（auditory steady-state respinse , ASSR）Ø40HZ 听觉诱发电位（ 40 HZ auditory evpked potential, 40 HZAEP）Ø耳蜗电图描记法（electrocochleography，ECochG） 听性脑干反应 听性脑干反应典型七个波及来源示意图 听性脑干反应 Ø异常ØV波潜伏期延长ØⅠ—Ⅲ、Ⅲ—V波间潜伏期延长Ø双耳间潜伏期差值增大: >0.4ms —— 潜伏期延长的一侧有脑干病变（小脑桥脑角肿瘤） Ø后续波消失Ø纯音听力正常或轻度减退，但ABR消失Ø波形重复性差ØV /Ⅰ振幅比值减小: <1Ø增加刺激给声速率， V波潜伏期明显改变 听觉稳态反应ASSRØ 采用调制频率为70-110Hz的调幅声测试语频500—4000Hz阈值，估计纯音行为阈值。
ØASSR反应阈值比纯音行为阈值高10-20dBØ听力损失越重两阈值差值越小Ø正常与轻度听力损失两阈值差20dBØ中度听力损失两阈值差10dBØ重度听力损失两阈值差5dB 40Hz听觉事件相关电位40Hz AERP 40Hz AERP是一种听觉稳态反应，经典波形是在100ms扫描时间内恒定的4个相隔25ms的准正弦波Ø了解聋哑人的残余听力Ø中低频听阈测定Ø评估客观听力Ø例：右耳外伤听力损失，主观听阈全聋，ABR为30dBnHL， 40Hz AERP为30dBnHLØ听神经瘤： 40Hz AERP正常Ø脑干上部病变：主观听阈、ABR正常， 40Hz AERP异常Ø颞叶病变：40Hz AERP正常Ø听神经病Ø低频轻、中度感音神经聋——ABR异常， 40Hz AERP正常ü听神经纤维同步化放电受损，使得瞬态反应的ABR异常， 稳态反应40Hz AERP正常Ø全麻深度监测 耳声发射Ø 是耳蜗主动机制的副产物，反映耳蜗外毛细胞的功能状态Ø自发性Ø诱发性ü瞬态声诱发TE OAEsü畸变产物DP OAEsü刺激频率SF OAEsü电诱发EE OAEs 谢 谢 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！126 。
