医师资格考试合格考生信息修改审核表.doc
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医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名 性 别 男□ 女□出生日期 □□□□年□□月□□日毕业学校专 业 专业学 历身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日（近 6 月免冠 2 吋彩色证件照）以上 为 修改前医 师资 格信息！申请修改内容姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份 证号□毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码 □修改为修改原因 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改经办人签字： 日期： 注：1.“□”内不能为空， “是”打“√”， “非”打“×”2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
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