新生儿家庭访视表.doc

新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名： 李四 编号□□－□□□□□性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别　　　　　　　出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号520323201003280021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系 135115022142出生日期 1988-1-2 母亲姓名：王五职业：务农联系 0852-6120021出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/□新生儿窒息　1无 2有 （轻 中 重）1是否有畸型　1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□3新生儿出生体重　 3.5 kg 出生身长　 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 ℃呼吸频率 26 次/分钟　脉率 130 /分钟　面色1红润 2黄染 3其他 1/□前囟 　 1.5 cm× 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼　 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳　 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/□口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1转诊 1无 2有原因： 机构及科室： 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/□/□/□本次访视日期 2010 年 3月 30 日下次随访地点：家中下次随访日期 2010 年 4 月25 日随访医生签名：李文丽填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。

如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如194901013．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系、出生日期5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长新生儿家庭访视记录表（28天）姓名： 李四 编号□□－□□□□□性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别　　　　　　　出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号520323201003280021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系 135115022142出生日期 1988-1-2 母亲姓名：王五职业：务农联系 0852-6120021出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/□新生儿窒息　1无 2有 （轻 中 重）1是否有畸型　1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□3新生儿出生体重　 3.5 kg 出生身长　 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 ℃呼吸频率 26 次/分钟　脉率 130 /分钟　面色1红润 2黄染 3其他 1/□前囟 　 1.5 cm× 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼　 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳　 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/□口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1转诊 1无 2有原因： 机构及科室： 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/□/□/□本次访视日期 2010 年 4月 25 日下次随访地点：村卫生室 下次随访日期 2010 年 9 月 28 日随访医生签名：李文丽1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 李四 编号□□－□□□□□项目3月龄6月龄8月龄随访日期2010-6-28体重（kg） 7 上中√ 下 上 中 下 上 中 下身长（cm）60 上中√ 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润2黄染3其他1皮肤1未见异常2异常1前囟1闭合 ２未闭 1.5 cm× 2.0 cm2眼1未见异常2异常1耳1未见异常2异常1出牙数(颗)心肺1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脐部1未见异常2异常1四肢1未见异常2异常1佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿1肛门/外生殖器　1未见异常2异常1—————血红蛋白值（g/L）—————户外活动　 　小时/日1服用维生素D　　　IU/日0发育评估 1通过 2未过1两次随访间患病情况1未患病 2患病1其他无转诊1无2有 1原因： 机构及科室： 1无2有 □原因： 机构及科室： 1无2有 □原因： 机构及科室： 指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1 1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防 下次随访日期2010-9-28随访医生签名李文丽填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。

若有其他异常，请具体描述—————”表示本次随访时该项目不用检查2．体重、身长：指检查时实测的具体数值并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”3．体格检查（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视2）3月龄时：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表。