硝酸酯类药物在冠心病中的应用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硝酸酯类药物在冠心病中的应用,冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病心肌缺血临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，本病也可以无明显临床症状冠心病,血脂异常,高血压,糖尿病,吸烟,体力活动减少,遗传因素,年龄,性别,病因,男女 绝经后 女性会有所增加,增加心肌血流量，血氧供应,减低心肌耗氧量,改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能,治疗原则,隐匿型,心绞痛型,心肌梗死型,缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常）,猝死型,分型,心绞痛分级,分级,表现,级,“,一般体力活动不引起心绞痛,”,，例如行走和上楼费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛级,日常体力活动稍受限制,，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数,h,内发作以一般速度在一般条件下平地步行,200-400m,以上的距离或上一层以上的楼梯时受限级,日常活动体力明显受限,，以一般速度在一般条件下平地步行,100-400m,或上一层楼梯时受限,。

级,不能无症状地进行任何体力活动,，休息时即可出现心绞痛综合征稳定性心绞痛,变异性心绞痛,不稳定性心绞痛,心绞痛分型,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸酯类,心绞痛药物选择,扩张冠状动脉，降低阻力增加冠脉血流，降低心脏前后负荷和心脏需氧，缓解心绞痛,减慢心率，降低血压，减低心肌耗氧量和收缩力，缓解心绞痛的发作,防止动脉粥样硬化斑块上血栓形成，同时也抑制TXA2导致的血管痉挛,可以改善内皮细胞的功能，使粥样斑块消退，主要以他汀类为主,抑制钙离子进入细胞，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷,硝酸酯类-,作用机制,NO,鸟苷酸环化酶,*,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,细胞外,Ca,2+,内流,MLC-PO,4,MLC,血管平滑肌舒张,+,硝酸酯类,硝酸酯类对心绞痛的治疗作用,降低心室容积,降低动脉压,缩短射血时间,心外膜冠脉扩张,增加侧支循环血量,降低左室舒张压,降低心肌耗氧,缓解冠脉痉挛,改善缺血心肌灌注,改善心内膜血液灌注,常用的硝酸酯类药物,药物名称,药代动力学,适应症,不良反应,禁忌症,硝酸,甘油,含服,25m,起效，持续时间,0.5h,心绞痛的防治,;,急性心绞痛发作时缓解疼痛,头痛、,眩晕、,面部潮红、,恶心、,出汗、,偶以皮疹,青光眼,低血压,硝酸异山梨酯,口服,0.5h,起效；含服,23m,见效；持续时间,4h,单硝酸异山梨酯缓释片,t,max,=4h,t,1/2,=1.5h;,持续时间大于,10h,冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗,小剂量给药：,长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。

一组多中心试验提示每日上、下午各给1020mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效间隔给药：,间隔给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效防止耐药性然而这种间隔给药方法不适用于不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发部分病人在无药期不能维持治疗作用，肯能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂硝酸酯类药物的合理使用,耐药性,硝酸酯类耐药,是指连续用药4872小时后,其抗心肌缺 血及扩血管效应降低或消失医学上称为,“,零点现象,”,因此有时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每24小时设置一个12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，-偏心给药方法联合用药：,与ACEI（特别是含SH-的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗Ras激活，有抗心肌缺血作用）、-阻滞剂、钙拮抗剂、ARB等抗高血压药物合用可以使降压作用显著增强药物相互作用：,阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用时引起硝酸甘油血药浓度升高。

静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用硝酸酯类药物的合理使用,小结,1.冠心病的治疗原则,2.心绞痛的常用药物选择,3.硝酸酯类药物抗心绞痛的机制与监护,thanks!,1.,冠心病的治疗原则,1,）增加心肌血流量，血氧供应,2,）减低心肌耗氧量,3,）改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能,2.,心绞痛分级及表现,级,“,一般体力活动不引起心绞痛,”,，例如行走和上楼费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛级,日常体力活动稍受限制,，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数,h,内发作以一般速度在一般条件下平地步行,200-400m,以上的距离或上一层以上的楼梯时受限级,日常活动体力明显受限,，以一般速度在一般条件下平地步行,100-400m,或上一层楼梯时受限级,“,不能无症状地进行任何体力活动,”,，休息时即可出现心绞痛综合征3.,稳定性心绞痛药物选择并举例,硝酸酯类,-,硝酸异山梨酯,3,次,/d,每次,520mg,、单硝酸异山梨酯,(,长效制剂,),，每日,2050mg,，,12,次,/d,受体阻滞剂,-,美托洛尔,12.550mg,，,2,次,/d,钙通道阻滞剂,-,硝苯地平,1020mg,，,3,次,/d,抗血小板药物,-,阿司匹林,75150mg/d,、氯吡格雷,首剂,300mg,以后,75mg,调脂药物,-,洛伐他汀,20mg/d,、阿托伐他汀,1020mg/d,4.,什么是硝酸酯类耐药，如何防治,是指连续用药,48,72,小时后,其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。

为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每,24,小时设置一个,12,小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，（偏心给药方法）,。