二十六产前检查.ppt

第二十六章 产前超声,第一节 正常妊娠声像图,随着影像技术的不断进步，提高出生人口质量，减少出生缺陷成为超声产前检查的重要任务超声可以应用于整个孕期的多个方面，早期发现胎儿畸形或缺陷，可以减少家庭以至国家的沉重负担；超声因其安全性及应用广泛性为临床普遍依赖，从而帮助产科医生制订适当的治疗处置方案，降低围产期及新生儿死亡率，以达到优生的目的第一节 正常妊娠声像图,一、检查前准备 1. 孕10周前需适度充盈膀胱 2. 中、晚期妊娠无需特殊准备，遇有无痛性阴道出血，可疑前置胎盘时需适当充盈膀胱第一节 正常妊娠声像图,二、妊娠生理 （一）受精和植入过程 对于28天一个月经周期的妇女来说，生长卵泡一般经过12~14天发育成熟，此时卵泡直径为18~21mm，并向卵巢表面隆起 卵子从卵巢排出后进入输卵管，多数在输卵管壶腹部与精子相遇，受精后，受精卵借助输卵管的蠕动向宫腔内移动，约在受精后第4天进入宫腔，第6～7天着床（也称植入）（图26-1）第一节 正常妊娠声像图,三、早期妊娠的超声诊断 （一）检查目的 1. 了解是否妊娠、是否为正常妊娠并推算孕龄 2. 早孕期还能发现双胎及多胎妊娠 3. 鉴别单绒毛膜囊双胎或双绒毛膜囊双胎。

4. 观察双胎或多胎妊娠的转归 5. 诊断异位妊娠及葡萄胎 6. 早期发现某些胎儿异常 7. 观察卵巢情况第一节 正常妊娠声像图,（二）胚胎形成 1. 中枢神经系统 胚胎6～7周形成原始脑，7～8周（妊娠9～10周）形成大脑半球，在孕13周时完成 2. 心脏 孕5～6周时，原始心管开始搏动，孕9～10周形成心脏雏形 3. 腹壁 孕8周时形成，但在脐孔处形成生理性中肠疝，至孕12周消失 4. 肾脏 孕12周时，肾脏具有泌尿功能 5. 四肢 孕6周末出现上下肢芽，孕7周末分出上臂、前臂、手和大腿、小腿、脚，孕10周末上肢完全形成，孕11周末下肢完全形成第一节 正常妊娠声像图,（二）常用观察指标 妊娠囊（gestational sac，GS) 【声像图表现】 1. 子宫增大，与孕周成正比 2. 经阴道超声最早于孕4周2天在子宫腔内可见妊娠囊回声，直径1～2mm，呈一回声减低结构，呈双环征（图26-2，26-3） （1）卵黄囊(yolk sac）：阴道超声最早于孕5～6周时在妊娠囊内可见卵黄囊回声，呈环状强回声，内为无回声，平均直径5mm（大于10mm提示预后不良）卵黄囊是宫内妊娠的标志，于孕10～12周消失。

第一节 正常妊娠声像图,（2）胎芽（fetal pole）与原始心管：孕6~7周，妊娠囊更加清晰，于妊娠囊内可见胎芽呈小团状中强回声，妊娠囊直径大于25mm时（相当于孕8周），未见胎芽，提示预后不良胎芽长2～3mm时，胎芽内可见原始心管搏动，CDFI：为闪烁状的血流信号回声经阴道超声最早在孕6周2天时可观察到，经腹壁超声于孕7周5天可见，可确定为宫内活胎孕9周仍无胎心搏动，则属异常第一节 正常妊娠声像图,（3）羊膜囊（amniotic sac）：是妊娠囊的一个结构，胎儿位于其中，其外侧为绒毛膜腔，至14周，羊膜绒毛膜融合孕9~10周，孕囊几乎占满宫腔，可见胎体轮廓目前，孕10周是超声显像的一个转折点，从此，“胚胎”将改称为“胎儿”（图26-2，26-3）第一节 正常妊娠声像图,（4）胎盘（placenta）：孕11周，胎盘轮廓清晰，呈均匀的回声较强的新月形结构；胎儿躯干及脊柱可明显地显示，并可见肢体活动 孕12周，超声即可显示成型的胎儿，颅骨强回声环显示清晰，头部可辨认丘脑、侧脑室、脉络丛，腹部可检查到肾脏和膀胱，可分辨四肢长骨第一节 正常妊娠声像图,四、中晚期妊娠的超声诊断 （一）超声检查的主要内容 1. 胎方位。

2. 测量胎儿各参数，如：双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、头围（HC）、腹围（AC）等由上述各参数计算孕龄 3. 观察胎儿各器官发育，检出胎儿畸形 4. 观察胎动情况 5. 观察羊水分布及羊水量测定，胎盘附着有无异常，并观察成熟度第一节 正常妊娠声像图,（二）胎儿各器官发育 1. 胎头 孕12周以后，胎儿颅骨逐渐钙化完全，超声检查能观察到清楚的颅骨光环回声，可测量双顶径、估计胎龄直至足月颅骨厚度一般不超过3mm，脑组织为弱低回声，中央可见大脑镰呈中强回声光带称脑中线；还可见位于脑中线两侧呈“八”字形的侧脑室中强回声，呈半球形低回声的丘脑，呈“等号”状的第三脑室、颅内大血管结构及胎儿颜面部各结构 孕16周后，脑组织为弱低回声，中央可见大脑镰呈中强回声光带称脑中线，两侧可见丘脑呈均匀中低回声，侧脑室后角内充满液体，脉络丛呈强回声，回声均匀的小脑半球回声（图26-4）第一节 正常妊娠声像图,2. 颜面部 孕14周后，声像图开始显示面部结构，如前额、眼眶、眼睑、鼻梁、鼻孔、上唇、下唇、腭、下巴、耳朵等孕16周后这些结构可以显示的更加清晰第一节 正常妊娠声像图,3. 颈部 颈项透明层（nuchal translucency，NT）：是指胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反映在声像图上，即为胎儿颈后皮下组织内的无回声层。

测定NT的厚度有着十分重要的临床意义，NT厚度增加，胎儿异常的可能性也增加由于胎儿淋巴系统约在孕14周时发育完全，因此，测量NT的孕周严格限制在孕10~14周；测量从皮肤层的内缘至筋膜层的外缘的厚度NT正常值：小于2.5mm第一节 正常妊娠声像图,4. 脊柱 一般于孕12周以后即可清晰辨认脊柱、脊椎及背侧皮肤旁矢状切面：脊柱呈正常生理弧度，声像图见双排平行骨化中心，呈双排串珠样强回声，分别为椎体及椎板回声，排列整齐，连续性好，一个椎体对应一个椎弓，至骶尾椎处合拢中央条状低回声为椎管，椎管中央的低回声为脊髓脊柱横切面可见三个骨化中心形成一个闭合的等腰三角形，下方较粗大者为椎体冠状切面：可观察两排椎弓对称情况脊柱后方伴随较强声影，肋骨呈篱笆墙样第一节 正常妊娠声像图,5. 胎儿胸部 胎儿心脏位于胸腔内偏前偏左，心尖指向左侧、靠近胸壁心脏两侧为肺，肺脏未充气，呈实性中等回声，心脏位于中间易于显示心脏面积占胸腔面积的1/3~1/2孕16周后能分辨出心房、心室、心瓣膜、房室间隔、卵圆孔瓣、大血管根部等结构一般选择孕18~22周进行心脏超声检查（图26-5）第一节 正常妊娠声像图,6. 胎儿腹部 （1）消化器官：孕12周以后可观察到胃泡回声，呈长圆形无回声区，胃泡大小取决于吞咽的羊水量。

胃泡下方可见到小肠回声，比肝脏回声略强，内含较小暗区，有时呈小峰窝状，仔细观察可见肠蠕动，妊娠晚期可见结肠回声，形如腊肠，其内一般为低回声孕16周前，腹腔内最易观察到肝脏，肝脏是胎儿腹腔内最大的实质性脏器，呈均匀中等回声，可见到脐静脉、肝静脉、门静脉等血管回声孕20周后可鉴别小肠和结肠回声，结肠呈连续管状结构，位于小肠外周第一节 正常妊娠声像图,（2）泌尿器官：孕16周时可见肾脏轮廓；位置较低，孕20周以后肾脏轮廓及结构逐渐清晰纵切面胎肾如蚕豆状，位于腰椎两侧，横切面为一椭圆形结构，肾被膜回声较强，肾实质回声低弱，位于中央的集合系统回声较强在膀胱过度充盈时，集合系统有轻度分离，内为无回声区，属正常现象孕11~14周时，胎儿即有排尿功能，孕15周后可清晰显示膀胱，于胎儿下腹部可观察到膀胱呈一圆形无回声区，边界清楚，动态观察可见到膀胱排空与再充盈若探测不到膀胱且伴有羊水过少，则应除外肾畸形 7. 胎儿四肢 胎儿四肢骨均为强回声，后方伴有声影孕12周可清晰显示，超声检查时应依次观察上肢及下肢骨骼，以除外各种肢体畸形，如缺肢、成骨不全等测量股骨长度可作为推断胎龄的一个重要参数四肢长骨包括双上肢肱骨、尺桡骨、双下肢股骨、胫腓骨。

第一节 正常妊娠声像图,（三）胎儿附属物 1. 胎盘（placenta） 胎盘可分胎儿面（绒毛膜板）、母体面（基底层）和胎盘实质三部分孕10～12周，胎盘轮廓逐渐清晰，呈均匀回声较强的新月形结构；中孕期胎盘中等回声，与宫壁回声接近；晚孕期胎盘内可伴散在点状强回声胎盘内可见不规则的无回声区，为血窦回声孕20周胎盘平均厚度小于3cm，晚孕胎盘厚度小于5cm（图26-6，26-7）胎盘分级见表26-1第一节 正常妊娠声像图,1 胎盘分级 根据胎盘的声像图变化，可判断胎盘的成熟度，间接了解胎肺成熟情况，远比生化检验判断肺成熟要简便而快捷第一节 正常妊娠声像图,2. 脐带（umbilical cord） 脐带漂浮于羊水中，一端连于胎儿腹壁脐孔，一端与胎盘相连，其内有两条动脉一条静脉，以及血管周围的华通胶，脐带呈螺旋状，动脉管径小于静脉，脐带的包膜、脐血管壁回声较强，足月胎儿脐带长度约55cm，直径1～2cm声像图显示：脐带飘浮于羊水中，切面见不规则的条状、圆形结构，内呈无回声，彩色多普勒可显示脐动脉呈闪烁样血流信号，脐静脉呈一致性血流信号脉冲多普勒可检测脐动脉血流频谱，计算阻力指数（RI）及S/D比值，评价胎儿宫内状态（图26-8，彩图页26-9）。

第一节 正常妊娠声像图,第一节 正常妊娠声像图,3. 羊水（amniotic fluid） 来源与吸收：妊娠早期，主要由羊膜上皮细胞分泌产生，妊娠20周后，胎儿的尿液是羊水的主要来源胎盘和脐带表面的羊膜上皮吸收，胎儿体表吸收，胎儿吞咽羊水 妊娠11周后，羊膜腔内充满羊水，呈无回声液性暗区，足月时羊水内可见少量点状浮动回声，为胎体脱落的皮脂、上皮细胞的回声 妊娠10周时羊水量约为30ml，20周时约为350ml，孕24～30周，羊水相对较多，为1000～1500ml，孕30周后呈下降趋势，孕40周时为500～1000ml，孕42周后羊水可迅速减少 正常足月羊水量为500~2000ml，如羊水少于500ml为羊水过少，多于2000ml为羊水过多适当的羊水对胎儿有保护作用，羊水过多或过少均为异常第一节 正常妊娠声像图,超声判断羊水多少主要有两种方法： （1）测量最大羊水深度：找出一最大羊水池暗区，纵切垂直测量其深度 正常值：3～7.9cm；小于3cm为羊水过少，大于8cm为羊水过多 （2）测量四个象限的羊水深度之和，即羊水指数（amniotic fluid index AFI）：从腹中线和脐部交点划十字，将腹部分为四个象限，分别进行垂直测量，而后记录。

正常值：8~20cm；小于8cm为羊水偏少， 小于5cm为羊水过少； 大于20cm为羊水过多第二节 超声推断孕龄的方法,临床判断孕龄的方法很多，大体有以下三种方法： 1. 胎龄 由受精日起至胎儿娩出的时间，约为38周多用于胚胎学 2. 妊娠龄 从妊娠前14天至胎儿娩出的时间，约为40周多用于临床 3. 月经龄 从末次月经第一天至胎儿娩出的时间，不考虑排卵或妊娠日期 目前，世界上绝大多数医院采用妊娠龄估测孕龄的方法，如配合超声测量将更加可靠，特别是对月经史不详者经研究超声测量胎儿生长发育各参数与孕龄有很好的相关性，故可应用超声测量估计胎儿的发育状况和推测胎龄，现将方法简介如下：,第二节 超声推断孕龄的方法,一、妊娠囊（GS）的测量 一般孕5周后，超声可明确显示妊娠囊，最初为圆形，7～8周变为卵圆形胎囊的纵径和横径发育迅速，前后径发育缓慢因此，胎囊的纵横径比前后径与孕龄的关系更密切但是胎囊的形态易受膀胱充盈度的影响，充盈过度的膀胱使胎囊变为细长形，因此测量其平均直径较为准确 根据胎囊预测孕龄： 1. 公式计算法（Hellman） 孕周＝［妊娠囊平均内径（cm）+2.543］/0.72 正常增长率约为1.2mm/d 简单估测：孕囊平均直径（mm）＋30＝孕天 2. 查表法 有些学者认为妊娠囊径线测量存在一定的误差范围。

例如用妊娠囊的最大径预测孕龄，其误差达±7天之多，因而有些学者宁可放弃妊娠囊测量在孕8周以内，主要根据胚胎发育解剖学特征的出现为指标进行孕龄估测第二节 超声推断孕龄的方法,二、顶。