股腘动脉闭塞长段病变的手术治疗.pdf

郑月宏郑月宏北京协和医院血管外科中心股胭动脉闭塞长段病变的手术治疗概述股胭动脉是下肢动脉硬化闭塞最常累及的部位，由于病变多样性而治疗方式各异2 0 0 0 年泛大西洋协作组( T r a n s a t l a n t i cI n t e r - S o c i e t yC o n s e n s u s ，T A S C ) 给出了外周动脉血管闭塞性疾病的分型，并给出了各型大致的治疗方案A 型病变指长度< 3 cm单发的狭窄，未累及股浅动脉起始部及胭动脉远段，建议采用介入治疗．D型病变指股动脉闭塞或胭动脉及其三分叉动脉的近端闭塞，建议手术治疗而B ．C 型病变，暂无明确的治疗方法用来推荐，B 型多倾向于腔内介入治疗而C 型多采用手术治疗2 0 0 7 年进行了修正了基于病变部位和程度分级的T A S C 分型，T A S CI I 的出现修正了上述指南，股胭动脉段T A S C1 1 分型如表l T A S C1 1 分级进一步扩大厂介入治疗的范围T A S C1 1 分型仍然推荐手术治疗股腰动脉闭塞T A S CI 玢型D 级病变从股胭动脉段病变长度、累及多发病变，介入治疗史等方面，T A S C 分级演进趋势可以看到，随着介入治疗技术进步和介入材料改进，介入治疗逐步扩大了治疗股胭动脉段病变适应症。

随时间推移对股胭动脉闭塞的治疗发生了变化．但在具体的治疗方法上仍存在争议尽管有股胭动脉闭塞T ASCI1 分型D 级病变介入治疗成功的经验，笔者仍主张对于T ASCI1 分型D级病变行手术治，艽基于证据医学的理由，分析如下：临床中多见T A S C l1 分型D 级病变行介入治疗失败或者治疗成功短期复发者，需要再次外科手术行血管重建；目前治疗结果多为个人经验缺乏对于介入和手术治疗股胭动脉闭 塞T A S C l l 分型D 级病变预后的大宗病例研究报告，单个病例的成功并不具备整体普遍性tD 级病变介入治疗潜在的 治疗并发症t 术者掌握的局限治疗技术而具有的治疗偏好，我们的国情如经济原因t 费崩／效益因素等介入治疗和手术治疗股胭动脉闭塞临床表现随闭塞部位和程度而异，而膝下三支动脉全部累及的闭塞常引起严重症状，重建血供是挽救濒危肢体有效的手段严重影响生活质量的间歇跛行，静息痛以及下肢溃疡和坏疽应考虑手术临床上根据病人的动脉硬化病变部位，范围，血管流人道及流出道条件和全身状况．可选择不同的手术方法介入治疗和手术治疗的选择，临床工作中一般认为，当两种技术可获得相同的近、远期效果的时候，优先选择有较低并发症及病死率的治疗手段。

由于股膳动脉病变为多阶段多平面病变．习惯认为多节段、长端股胭动脉介入手术的远期效果在某种程度，卜不及外科旁路手术，应用自体静脉行旁路手术对于慢性下肢缺血及股浅动脉长段连续性病变仍破认为是疗效较为持久的血管重建方法但一项关于旁路手术和血管成形术在处理严重下肢缺血疗效对比试验认为，两者的截肢率及牛存率无显著差异多中心随机对照试验B A S I L 比较了对于腹股沟下段股胭动脉病变致重症下肢缺血患者一期行旁路手术与一期行球囊扩张血管成形术的预后．在肢体救治率、术后3 0 犬内由各种原冈引发的死亡率及健康相关生活质量的中1 0 3期预后方面，两者相似在术后1 年及3 年生存率方面，手术与血管成形术没有明显差异．分别为6 8 ％，5 7 ％及7 1 ％、5 2 0 ／0 但在早期并发症发生率方面．手术组明显高于介入组P i l o t 研究发现下肢动脉支架术后6 月的通畅率优于P T A ，P T A - 早- 期技术成功率可超过9 5 ％，然而其远期的临床失败仍受到人们的关注S c h i l l i n g e r 等报告术后1 年约有4 0 - 6 0 ％的原处理病变节段处发生再狭窄，对于长度超过1 0 c m 的病变，行P T A 后1 年再狭窄率超过7 0 ％其远期通畅率并不优于单一行P T A ，对于股浅动脉病变．一期行镍自膨支架植入明显优于P T A 。

研究显示应用镍钛合金支架植入术后取得了较好的效果：短段病变1 年后一、■期通畅率分别为9 3 ％、8 5 ％与糖尿病膝下，．E 重缺血胫动脉搭桥相比．膝下支架可以改善踝肱指数，减少截肢和溃疡，可以作为膝下严重下肢缺血和间歇性跛行的治疗方式然而对于当前介入治疗状况，仍然存在着许多值得讨论的问题，其中对丁长段股胭闭塞治疗争议最大遗憾的是，目前未见财丁T A S C1 1 分型D 级病变行手术和介入治疗的随机对照研究的报道B e a r d 最近对严重肢体缺血对照研究总结发现，此类研究存在的问题如样本量小，随访期短、病人发病和治疗资料不完整，非随机对照等问题，缺乏对下肢动脉病变系统的对照研究手术重建血供手术流出道选择腹股沟以下动脉旁路术要求有通畅的流人道，但流人道的位置与通畅率并无相关性相比流人道位置，流出道动脉的条件更能影响通畅率结果建议选择远端血管条件最好的部位作为远端吻合口目前没有证据证明选择胫动脉或腓动脉作为流出道的优势，股一胫动脉旁路术的效果尚需进一步随访分析人工血管联合静脉旁路术的5年通畅率能达到6 0 ％，而人工血管连接通畅率则低于3 5 ％移植材料选择．静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有更高的长期通畅率，人工血管闭塞的后果比静脉桥闭塞要严重的多，新近的研究对于为了保护可用的自体静脉而先选择人工血管的做法是否理智提出了质疑，有超过3 3 ％的病例需要再次搭桥时却再也没有足够的白体静脉可用。

大隐静脉作为搭桥材料既可以倒置也可以原位，或应用其他静脉包括对侧的火隐静脉、小隐静脉、股静脉及手臂静脉由于系列搭桥往往需要从股动脉搭到胫后动脉或足背动脉．人．T 血管和大隐静脉复合搭桥成为常用的移植材料，其远期临床效果值得关注多数学者认为应保留大隐静脉用于冠脉搭桥或更低位膝下旁路手术临床研究表明在随访的5 年内1 5 0 多名下肢缺血的患者中只有一名患者的大隐静脉被用于冠脉搭桥应用自体静脉5 年■期通畅率约为7 0 - 8 0 ％，而人工』f l L 管旁路约为5 0 - 5 5 ％因而提倡应用大隐静脉行搭桥术，除非有其他替代物K l i n k e r t { # , 向于选择人工血管行膝．卜股胭旁路手术，原因在丁选择人工血管能够缩短手术时间及住院天数，减少手术创伤及开发症，同时还可保留自体静脉以备他用原位移植与倒置转位移植是自体大隐静脉旁路手术的两种主要方式，随机试验没有显示两者在通畅率方面的差异原位移植由于动，静脉之间良好的解剖U 径的吻合，有更好的血流动力学特性，因此可能降低新内膜增生而转位移植无需破坏静脉瓣膜，容易操作且减少对静脉内膜及平滑肌的损伤D a v i d o v i c 的结果表明，在2 - 1 0 年随访期间内发现原1 0 4位移植的通畅率更高，对于更远端动脉通畅的患者原位移植预后更佳。

选择足踝部位的足背动脉或胫后动脉行重建术，移植物应选择自体大隐静脉由于足踝部有手术切U ，一旦术后转流血管近期闭塞，切口很难愈合，多会导致肢体缺血加重而需要截肢而远期闭塞则可以行二次手术对于动脉闭塞的部位在股浅动脉或胭动脉以远的患者，以大隐静脉原位旁路移植术为主要手术方法，原位大隐静脉的远心端可以吻合到胫前，胫后，足背动脉甚至踝以远对于自体静脉搭桥，4 年二期通畅率为8 1 ％，肢体救治率为8 2 ％，并且原位或转位手术方式对术后通畅率无显著影响旁路术后远期通畅率还取决于多种因素如移植物长度、解剖位置，血管口径以及流入道及流出道血管的情况L o ui s 等报告远端吻合口吻合口位于胫动脉和足背动脉的5 年一期及二期通畅率分别为4 3 ．4 ％±5 ．6 ％．7 3 ．1 ％±5 ．1 ％．其他重症下肢缺血( C L I ) D 级病变的治疗对于C L I 患者应评估截肢风险以及生命危险，并判断缺血部位．存活的肢体情况、进行治疗的受益和风险，以及介入或外科血管重建手术方式血管重建是治疗重症下肢缺血( C L I ) 的最佳方案当预计血管腔内重建术和手术对下肢动脉闭塞症近期、远期结果相同时，血管腔内技术应该作为首选。

可以应用介入治疗．外科治疗或联合治疗对CLI 患者进行治疗考虑到重症下肢缺血的严重性，C L I 股胭动脉闭塞T A S C1 1 分型D 级病变应首选手术治疗或杂交治疗 T A S C 报告很多研究都证明了糖尿病与P A D 的发展相关在糖尿病人中，糖化血红蛋白每升高1 ％，患P A D 的风险就提高2 6 ％与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的P A D进展更迅猛．可早期累及大血管，同时伴有对称性末梢神经病变糖尿病患者截肢的可能性是非糖尿病患者的五到十倍，归因于感觉神经病变及对感染的抵抗力下降对于糖尿病下肢缺血的治疗，目前报告的治疗方式各样，外科治疗包括腔内介入治疗和手术治疗两火类别，对于治疗效果报道各异，如糖尿病下肢缺血患者股浅动脉以远的病变多为全程性，病变多累及胫，腓动脉等中小血管值得一提的是，美国心脏病学会和美国心脏学会( A CC ／A H A ) 指导意见在股胭动脉闭塞预防、危险因素去除、治疗原则方面也提供丫有价值的建议，A CC ／AHA 最近更新丫外周动脉疾病诊疗指南，该指南建议间歇性跛行的患者接受包括A B I 在内的血管检查·有症状的患者在评估能否接受血管成形术治疗前应改善症状并治疗其他疾病，即使选择外科手术治尹氕也应向患者提供有关运动疗法、药物治疗和综合性的纠正危险因素方面的信息。

遗憾的是对于股动脉的完全闭塞或胭动脉及其三分叉动脉的近端完全闭塞( T A S C1 1 分型D级病变) ，A C C ／A H A 指导意见缺乏更为具体的手术或介入治疗建议小结T A S C 推荐的股胭动脉病变的干预策略是制定治疗方案的重要指南，但T A S C 分级并不是指导治疗的唯一标准，需要根据术者的经验和治疗条件进行选择，具有特色的中国国情也可能影响最终治疗方案对于当前长段股胭闭塞手术介入治疗状况，仍然存在着许多值得讨论的问题参考文献f 1 】M iI sJ L Sr O p e nb y p a s sa n de n d o l u m i n a lt h e r a p y ：c o m p l e m e n t a r yt e c h n i q u e =f o rr e v a s c u l a r i z a t i o ni nd i a b e t i cp a t i e n t sw i t hc r i t i c s II i m bt s c h a e m i a ．D i a b e t e sM 毗出R e sR e v2 0 0 8M a y - J u n ：2 4S u p p l1 ：S 3 4 —9 ．f 2 1 2B y p a s sV a r , * ' = U Sa n g i o p l a s t yi ns e v w ei s c h a e m l ao ft h el e gI B A S I L ) ：r n u l t l c e n t r e ．r a n d o m l s e dc o n t r o l l e dv i a I ．L a n c e t ．2 0 0 5D e c3 ；3 6 6 ( 9 5 0 1 } ：1 9 2 5 - 3 4 。

3 】S c h l l l i n g e rM ．S a b e t iS ．L o e w eC ．D i c kP ．A m l g h iJ ，M l e k u s c hW ．S c h l a g e rO ．C e l n aM ．L a r - MJ ．M i n e rEB a l l o o na n g i o p l a s t yv e r s u s , m p l a n t a t i o no fn i t i n o ls t e n 。