中山市十六周岁以下暂住儿童登记表.doc

中山市十六周岁以下暂住儿童登记表 儿童基本信息＊ 姓 名＊性别□男□女＊出生 日期 年 月 日相片身份证号码＊是否入学 □是 □ 否 民族入 学 时 间 年 月 日就 读 学 校学 段年 级 学籍号 学校地址与其他监护人关系＊户籍地址 省（直辖市） 市 县（区） 街(镇)详址 ＊籍贯免疫接种号孩 次政策内外□政策内 □政策外来本市日期 年 月 日入住日期 年 月 日＊暂住地址区（镇）: 村（社区）: 街（路巷）: 门（楼）牌号: 房 号： 原随行卡号码(续办、补办时填写) ＊健康状况□健康　　□视力残疾　　□听力残疾　　□言语残疾　　□肢体残疾　□智力残疾　　□精神残疾　　□多重残疾母亲身份证号码姓 名联系户籍地址 省（直辖市） 市 县（区） 详址 父亲身份证号码姓 名联系户籍地址 省（直辖市） 市 县（区） 详址 其他监护人监护关系身份证号码姓 名联系户籍地址 省（直辖市） 市 县（区） 详址 居住证复印件（居住证复印件粘贴处）办理类型□办理随行卡 □续办随行卡 □补办随行卡 □信息登记 □其他备注填表人： 审核人： 填表日期： 中山市流动人口管理办公室 监制填表说明：1. 填表对象：在中山市辖区内16周岁以下（含16周岁）的非本市户籍儿童，每人对应一张登记表，所有项目要求如实填写。

2. 对于有选择项的项目，在对应项目前打“√”，此类项目只能单项选择3. 带“＊”号项一定要填写4. 如果家长或者其他监护人已经办理居住证，请在粘贴处附上居住证复印件5. 小孩与母亲随行，母亲信息必须填写；与父母随行，母亲信息必须填写，父亲信息可以选择性填写；与父亲或其他监护人随行，填写父亲信息或其他监护人的信息6. 是否入学项，如入学则需要填写入学时间、就读学校等信息；如没有入学则不需填写7. 学段分成：学前段、小学、初中、高中8. 续办随行卡的时候必须填写原有的随行卡号码9. 随行卡上打印的父（母）亲信息是表上提供居住证复印件的父亲、母亲或者监护人的信息10. 需要填写相应的办理类型，在对应的办理类型上打“√”11. 表下方的审核人填写出租屋管理员或窗口办证工作人员的姓名。