肝占位鉴别ppt.ppt

肝脏常见实质性占位性病变 的诊断及鉴别,复旦大学附属中山医院、肝癌研究所,,重要意义： 肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识） 中国为肝癌高发区 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理,肝脏占位病变的分类,肝脏占位,原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌、肝母细胞瘤,继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺,肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤,良性病变：FNH 、炎性假瘤、硬化结节,良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤,,囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）,实性,,良性,,恶性,,手术切除肝实质占位病变统计,,,,,,,,,97.4%,2.6%,一、原发性肝癌,世界肿瘤发病第5、死因第3 年发病56.4万、死亡54.9万 中国第2肿瘤死因（占世界54％） 恶性度高，预后差（5年率5%） 根治术后5年率40-50% 早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,（一）临床表现,1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,2. 症状,早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等,早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,3. 体征,（二）实验室检查,AFP(甲胎蛋白)：特异指标 60-70%肝癌AFP阳性（ >20ng/ml ） 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 HBV：90%阳性 ALT、r-GT升高,（三）影像学检查,B型超声 彩色超声 X线计算机断层扫描（CT） 磁共振显像（MRI） 同位素扫描 血管造影,,1. B型超声,实质不均质光团、晕圈 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） 肝硬变、腹水,2. 彩色多普勒超声,丰富的动脉血流（95％） 动脉频谱 流速快、阻力系数高（RI>0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变,,3. X线计算机断层扫描（ CT ）,平扫：低密度 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度（快进快出） 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证(外科医师的慧眼、术前必备）,4. 磁共振（MRI）,表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于CT：肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT 无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如CT清晰直观。

5. 同位素检查,99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸) 为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） 特异性高达90％以上 主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约60％(>3cm显示),6. 血管造影,表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%） 侵入性，不作常规 疑肝癌、常规检查不能明确 肝内有无微小播散结节 拟行肝动脉栓塞化疗,肝癌诊断要点,病史：肝炎、肝硬化 实验室： HBV （＋）、 AFP （＋） 影像学：超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT： 动态增强快进快出MRI： T1低、T2高，动态增强快进快出PMT： 阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位,胆管细胞癌,占原发性肝癌的10％ 病因不明 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性,CT检查： 平扫：低密度，部分钙化，边界不清 增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 常伴病灶或周围胆管扩张 常伴肝门淋巴结重大 无肝硬化征象,其他部位肿瘤转移到肝脏 最常见肿瘤转移部位（双重血供） 西方国家发病率高（原发肝癌20倍） 国内两者相仿 总体预后差；技术进步，疗效提高 大肠癌肝转移术后5年率20-40%,二、继发性肝癌,诊断要点,肝外原发癌病史或证据 无肝炎、肝硬化 AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源） 影像学表现：病灶散在、多发 B超：多发、类圆形、低回声 彩超：周边少许彩色血流 CT：周边少许强化、“ 牛眼征”,三、肝海绵状血管瘤,最常见良性实质肿瘤（2/3以上） 病因不明，可能为血管发育异常 女性多见 多为体检发现 部分伴肝区隐痛不适 不会恶变，罕见破裂,肝海绵状血管瘤诊断要点,无肝炎、肝硬化 AFP(-) 影像学 B超：均匀、高回声、筛网状 彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低 CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心 MRI: T1W低、 T2W极高信号－“灯泡征” 肝血池（+）、PMT（-）,,四、肝脏局灶性结节性增生 (Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、实质性、占位病变（非肿瘤） 发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤 病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构 不会恶变，不会破裂 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠,年龄：青壮年（30岁～50岁） 性别： 男/女性无差异 病因：避孕药? 局部血管异常 无肝炎、肝硬化基础 无症状偶然发现,（一）、临床特点,（二）、影像学特点,1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻 2、CT：平扫低密度、无硬化特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、静脉及延迟相等密度 3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（ T2WI 高信号）,,4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，正常/增多摄取99mTc-硫胶 5、血管造影：特征表现轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈新近CO2微泡超声造影：敏感性100%,五、肝细胞腺瘤,肝细胞来源良性肿瘤 发病率低（本所8/6000例） 女性多见，伴右上腹不适 病因不明，口服避孕药有关 破裂出血、癌变可能 应予切除,肝腺瘤诊断要点,女性、长期口服避孕药史 彩超：低回声、实质、均匀、包膜多静脉血流，少动脉血流、RI低 CT： 低密度、界清、瘤内出血增强扫描：快进快出 MR: T1W低（出血高）、 T2W高信号、包膜征增强扫描：快进快出 99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞） 99mTC－PMT显像：强阳性（强于HCC）,常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点,继发性肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝外原发癌 (＋〕 (－〕 (－) 肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕 甲胎蛋白AFP (－) (＋) (－〕 CEA/CA19-9 (＋〕 (－〕 (＋) 彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许晕圈 “牛眼征” 常见 边界不清 CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化 少强化，伴胆管扩张静脉相 低密度 低密度 有强化 MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化 PMT显像 (－) (＋) (－〕,,,,富含动脉血供病变的鉴别要点,FNH 肝癌 肝腺瘤 口服避孕药 (－〕 (－〕 (＋) 肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕 AFP、HBsAg (－) (＋) (－〕 彩超 中央动脉 多见 无 无动脉血流 高速低阻 高速高阻 静脉血流晕圈 少见 常见 常见 CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀静脉相 等密度 低密度 低密度中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区 MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀中央星状疤痕 可见 无 无 核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取 PMT显像 ++~+++ +~++ +++~++++,,,,诊断鉴别要点,掌握各种肿瘤（病变）特征 多种检查联合应用 病史＋血清指标＋影像 90％以上可明确诊断,治疗原则,恶性肿瘤：积极治疗（手术等） 不能除外恶性：积极治疗（手术等） 良性肿瘤（病变）： 肝腺瘤：手术 其它：大于5cm、有症状、强烈要求－－手术小于5cm、无症状－－暂不治疗、定期复查,。