霍奇金淋巴瘤的放疗.ppt

中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 余子豪余子豪HD放疗靶区的演变放疗靶区的演变From STNI to INRT1 HD HD的治疗在的治疗在2020世纪内取世纪内取得了突破，被誉为得了突破，被誉为2020世纪世纪肿瘤学的重大成就肿瘤学的重大成就290%15-20%3HD治疗取得突破关键因素治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、、Ⅱ期：高剂量大面积放疗技术期：高剂量大面积放疗技术 斗篷野、倒斗篷野、倒Y野、野、TLI、、STLI 照射剂量：照射剂量： 40-44GyⅢ、、Ⅳ期：期：MOPP化疗化疗4HD治疗进展治疗进展（一）分期方法进展（一）分期方法进展 1. 下肢淋巴造影下肢淋巴造影 — CT、、MRI、、US、、 Ga67、、 PET 52. PET在淋巴瘤分期中的作用在淋巴瘤分期中的作用（（1）提高临床分期的正确性）提高临床分期的正确性 CT FDG敏感性敏感性 84% 88% 特异性特异性 31% 83%准确性准确性 54% 85%6PET的优点的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶可检出常规方法不能检出的病灶 upstage:3-16%◆可检出可检出 受侵的结外器官受侵的结外器官 50%◆可检出可检出 骨髓受侵骨髓受侵 准确性准确性 50pts 78% upstage:10%7（（2）评价疗后残存肿块的性质）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好特异性和阳性预测值好 CT FDG 特异性特异性 17% 92% 阳性预测值阳性预测值 60% 94% 阴性预测值阴性预测值 87% 83% ◆◆FDG与与CT结合能更好的评判肿块性质结合能更好的评判肿块性质 复发率复发率 CT FDG 26% 阳性阳性 阴性阴性 10% 阴性阴性 阴性阴性 8（（3））PET可预测疗效可预测疗效 Kostakoglu L. et al.(JNM 43(8):1018, 2002) 一周期化疗后一周期化疗后18F-FDG-PET 18F-FDG-PET+ 18F-FDG-PET – 复发复发 13 2缓解缓解 2 13总计总计 15 15中位中位PFS (月）月） 0 未达未达9一周期化疗和化疗结束时一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较比较 一周期后一周期后 疗程结束时疗程结束时 PET+ PET – PET+ PET – 复发复发 9 2 5 6缓解缓解 1 11 1 11总计总计 10 13 6 17中位中位PFS 5 未达未达 0 未达未达 (月）月）10总体评价总体评价 全组病人（全组病人（23）） 预后不佳（预后不佳（18）） 一周期后一周期后 疗程结束疗程结束 一周期后一周期后 疗程结束疗程结束 敏感性敏感性 82 45.5 82 45.5特异性特异性 92 92 86 86阴性预测值阴性预测值 85 65 75 50阳性预测值阳性预测值 90 83 90 83准确性准确性 87 70 83 6111123. 病理分期（病理分期（PS））— 临床分期（临床分期（CS）） 分期性剖腹探查已很少应用分期性剖腹探查已很少应用•CS的疗效和的疗效和PS相同相同•分期性剖腹探查有一定并发症分期性剖腹探查有一定并发症•可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率13（二）治疗方法的进展（二）治疗方法的进展 1. 传统的传统的Ⅰ、、Ⅱ期期HD治疗治疗 （（1）放疗为主）放疗为主 照射野：次全淋巴结照射照射野：次全淋巴结照射 全淋巴结照射全淋巴结照射 照射剂量：病灶区照射剂量：病灶区 44Gy 亚临床灶亚临床灶40Gy14Involved fieldInvolved field Radiation to involved node group only with a small Radiation to involved node group only with a small margin of adjacent normal tissue . margin of adjacent normal tissue .Extended fieldExtended field Mantle field with or without infradiaphragmatic field Mantle field with or without infradiaphragmatic field to include para-aortic nodes. to include para-aortic nodes.Total nodal irradiationTotal nodal irradiation Mantle and inverted “Y” field with or without Mantle and inverted “Y” field with or without coverage splenic hilum or pelvic nodes.Field for coverage splenic hilum or pelvic nodes.Field for prophylactic hepatic irradiation not shown. prophylactic hepatic irradiation not shown.Involved fieldExtended fieldTotal nodal irradiation15I、、II期期HD放疗疗效放疗疗效作者作者病期病期病例数病例数生存率生存率无病生存无病生存率率KennedyI、、II--89.5%(5)--Henry-AmarI、、IIA4000+78%(10)67%(10)Barton et alI、、IIA82079(10)69%(10)Gustavsson A. ( Sweden)I、、IIPopulation based 79Carli PM. (EUROCARE)I、、II7000+72(5)16早期早期HD疗后生存情况疗后生存情况（Ferme）v15年死亡率比普通人群增加年死亡率比普通人群增加31%v死亡原因：死亡原因：HD67.1%v其他原因：第二原发肿瘤其他原因：第二原发肿瘤38% 感染感染21% 急性心梗急性心梗13%171819203. 早期早期HD治疗趋势治疗趋势u按预后好、坏分组决定治疗方针按预后好、坏分组决定治疗方针u综合治疗：综合治疗： 缩小放疗范围缩小放疗范围 降低放疗剂量降低放疗剂量 探索疗效好、低毒化疗方案探索疗效好、低毒化疗方案 最佳化疗周期数最佳化疗周期数 21化疗加累及野照射的研究化疗加累及野照射的研究22EORTC-GPMC H7, F, U实验结果实验结果治疗方法治疗方法预后好预后好预后不好预后不好次全淋巴结照射次全淋巴结照射6×EBVP病灶野放疗病灶野放疗6×MOPP/ABV病病灶野放疗灶野放疗病例数病例数165 16819510年年EFS78 P=0.113888810年年OS %92 P=0.79928710年第二原发瘤年第二原发瘤%2.32.94.6注：注：EBVP=表阿霉素表阿霉素+博莱霉素博莱霉素+长春新碱长春新碱+强的松强的松 Noordijk EM, et al. JCO 2006, 24:312823Ⅰ、、 Ⅱ期期HD（预后好）（预后好）CH+IFRT结果结果（（Meerwaldt et al））1993-1999：： 543 例例中位随访期中位随访期 42月月 病例数病例数 46月月TFFS 46月月OSSTNI 272 77 96MOPP/ABV ×3 271 99 99+IFRT P<0.001 NS(Leuk Lymphoma 42(s2): 12, 2001)24GHSG HD8实验结果实验结果（（（（Engert A et al. JCO 21(19):3601, 2003Engert A et al. JCO 21(19):3601, 2003））））1993-1998：： HD I、、 Ⅱ期，预后不好，期，预后不好，1064例例中位随访期：中位随访期：54月月 COPP+ABVD×2 COPP+ABVD×2 +STNI +IF病例数病例数 532 532CR 98.5% 97.2%复发复发 6.4% 7.7%5年年FFTF 85.8% 84.2%5年年OS 90.8% 92.4%第二原发瘤第二原发瘤 4.5% 2.8%254. 早期早期HD治疗原则治疗原则v预后好预后好 PSI、、II期：斗篷野照射期：斗篷野照射30-36Gy CS I、、II期期 （（1）综合治疗）综合治疗ABVD×4化疗化疗+累及野照射累及野照射36Gy （（2））单独放疗：单独放疗：STNI30-36Gyv 预后不好：预后不好： CS I、、II期期 综合治疗综合治疗ABVD×4-6化疗化疗+累及野照射累及野照射36-40Gy26照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤） Extended-field Involved-field中位随访期中位随访期 6.6年年 12年年5年累积发生率年累积发生率 2.7% 0%10年累积发生率年累积发生率 11.1% 6.9%15年累积发生率年累积发生率 28.7% 11.4%Chronowski G.M. et al., Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 200327照射范围对第二原发肿瘤发照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响生率的影响Knootz B, et al. Duke Univ 研究研究, JCO 2006, 24: 605-611单独放疗单独放疗综合治疗综合治疗照射范围照射范围扩大野扩大野累及野累及野中位剂量中位剂量38Gy25Gy第二原发肿瘤第二原发肿瘤12例，例，8例已死亡例已死亡无无28 （三）累及野设计的原则（三）累及野设计的原则1. 照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2. 累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3. 锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。

单独锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分单独 受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈 如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其 他区域无受侵时同侧上颈部可不照射他区域无受侵时同侧上颈部可不照射 294. 照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位位5. 纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料资料, 按按化疗后病变的大小来设计照射野化疗后病变的大小来设计照射野6. 设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料及大小的资料30单侧颈部淋巴结野单侧颈部淋巴结野31颈内侧淋巴结颈内侧淋巴结 受侵，内界应包括全部椎体受侵，内界应包括全部椎体32锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无 内侧淋巴结受内侧淋巴结受累的累的ⅠⅠ期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡33l纵隔肺门区（纵隔肺门野）纵隔肺门区（纵隔肺门野） 纵隔和纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区和锁骨上区 上界：颈上界：颈5-6间隙间隙 下界：隆突下下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下或化疗前肿瘤下缘下2cm 外界：化疗后体积外界：化疗后体积+1.5cm边缘边缘 肺门：包括肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括边缘，如果肺门受侵，则包括 1.5cm边缘边缘 34纵隔野纵隔野35纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔锁骨上淋巴结受累36l纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野） 肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野斗篷野 肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉对侧上颈部和喉 由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在上颈部在30.6Gy以上保护以上保护 肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴，受侵淋巴结照射结照射30.6Gy 37腋窝野腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用最好用CT作计划作计划上臂位置：上臂位置： akimbo或上举或上举上界：颈上界：颈5-6之间之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：外界：Flash axilla.38腋窝野腋窝野39l腹主动脉旁野腹主动脉旁野 上界：胸上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少椎体上缘和化疗前病变上至少2cm 下界：下界：L4下缘和化疗前体积下至少下缘和化疗前体积下至少2cm 侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm 肝门区受侵时，用肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射确定肝门区照射40腹主动脉旁淋巴结野腹主动脉旁淋巴结野41l腹股沟腹股沟/股三角股三角/髂外淋巴区髂外淋巴区(盆腔腹股沟野盆腔腹股沟野) 上界：骶髂关节中部上界：骶髂关节中部 下界：股骨小转子下下界：股骨小转子下5cm 外界：股骨大转子和受侵淋巴结外外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm 内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm. 髂总淋巴结受侵时，射野上界为髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间间 隙和受侵淋巴结上至少隙和受侵淋巴结上至少2cm42腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野43腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野、髂外、髂总淋巴结野44近年来近年来HD研究的动向研究的动向45一一. . 放化疗综合的最佳方案研究放化疗综合的最佳方案研究GHSG HD10 研究研究（（Diehl V. et al. JCO 2005；；21(suppl 1): 561s））1998.5— 2002.5 1131 CSⅠⅠ，，Ⅱ HDⅡ HD无预后不良因素无预后不良因素ABVD  4+IFRT 30GyABVD  4+IFRT 20GyABVD  2+IFRT 30GyABVD  2+IFRT 20Gy结果：全组结果：全组CR98.4%，，NC+PD0.9%，复发率，复发率2.5%46中位随访期中位随访期4年年FFTF 94%，， OS 97%各组间差异无统计学意义各组间差异无统计学意义47GHSGH13研究、研究、ⅠⅠ，，ⅡⅡ期期HDHD预后好预后好ABVD 2ABV  2AVD  2AV  2—— IFRT 30Gy48二二. . 早期早期HDHD单独化疗的研究单独化疗的研究EORTC H9F trail EFS%EBVPⅡⅡ 6+IFRT (36Gy) 87%EBVPⅡⅡ 6+IFRT (20Gy) 84%EBVPⅡⅡ 6 69% P=0.001 单独化疗组复发率高而提前终止单独化疗组复发率高而提前终止49CCG-5942研究研究1995.1— 1998.12：：CSI-Ⅳ HD Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765IFRTCT- CR Follow-up(829) (501)未做放疗组复发率高而停止试验未做放疗组复发率高而停止试验3年年EFS: CT+IFRT 93%; CT 86%, P=0.00550Mumbai, India 研究研究Lasker et al. JCO 2004; 22: 62IFRTFollow-up CH+IFRT CH P8年年EFS 88% 76% 0.018年年OS 100% 89% 0.002ABVD 6 (25例例) CR（（179例）例）51三三. 降低放疗副作用的研究降低放疗副作用的研究 累及野的照射范围由淋巴区累及野的照射范围由淋巴区 病灶部位病灶部位52Ⅰ,ⅡⅠ,Ⅱ期期HDHD单独化疗后复发部位的分析单独化疗后复发部位的分析1980— 1996：：Ⅰ,ⅡⅠ,Ⅱ期期HD 61HD 61例作单独化疗例作单独化疗 中位年龄：中位年龄：3232（（15-8015-80）） IA 6 IA 6例（例（10%10%）；）； IB 2 IB 2例（例（3%3%）；）；ⅡA 37ⅡA 37例（例（61%61%）；）； ⅡB 16 ⅡB 16例（例（26%26%）） 大病变：大病变： 纵隔纵隔1515例（例（25%25%）；其他）；其他2828例（例（46%46%）） 化疗周期：中位值化疗周期：中位值6 6（（2-102-10）） 中位随访期：中位随访期：6.56.5年（年（2 2月月-17-17年）年） Shahidi M. et al. Radioth Oncol. 2006; 78(1): 1-55324例复发，例复发，5年复发率年复发率40% % 原病变部位原病变部位 11 45 其他区其他区 4 17 原病变部位原病变部位+ 其他区其他区 9 38 总计总计 24 100 54早期早期HD受累淋巴结照射（受累淋巴结照射（INRT））INRT治疗原则：治疗原则：l放疗医生必须在化疗前检查病人放疗医生必须在化疗前检查病人l化疗前及化疗后化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致扫描时体位应与放疗时体位一致l放疗时要采用放疗时要采用3D-CRT 或或IMRT技术，常规分割治疗（技术，常规分割治疗（1.8-2 Gy /天，每周天，每周5天）天）l治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一次次Girinsky T, et al. Radiat Oncol 2006; 79(3):270-27755照射野设计照射野设计l化疗后达化疗后达CR或或CRu者者CTV为化疗前淋巴结病变为化疗前淋巴结病变的体积。

疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血的体积疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血管不包括在内管不包括在内lPTV=CTV+1cm周围组织周围组织l纵隔病变化疗后达纵隔病变化疗后达CR者者CTV的侧界不要超出纵的侧界不要超出纵隔边界，隔边界，CRu者应把残存病灶包括在内者应把残存病灶包括在内CTV的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的宽度56lPTV=CTV+1cm周围组织周围组织l淋巴结病变化疗后达淋巴结病变化疗后达PR者：者： GTV=残存病灶残存病灶 CTV=化疗前病灶的体积化疗前病灶的体积 PTV=CTV+1cml两个淋巴结病变间距两个淋巴结病变间距>5cm时，应分别作计划治疗时，应分别作计划治疗575859606162谢谢观赏！谢谢观赏！。