中小学生体检表汇编.doc

GB 16134-2011编号（学籍号）中小学生健康检查表学校名称： 入学年份： 班级：学生姓名： 性 别： 民族：出生日期： 年 月 日身份证号：家庭住址：联系：建表日期： 年 月 日临 泽 县 教 育 体 育 局监制临泽县卫生和计划生育委员会查验和询问项目填写 内 容小学入学前预防接种史（查验预防接种证）卡介苗□已全程接种 □未接种建议：乙型肝炎疫苗□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：脊髓灰质炎疫苗□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：百白破疫苗□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：麻腮风疫苗□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：（麻风、麻腮、麻疹疫苗）流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗其他疫苗入学后预防接种史既往病史 *青春期发育 **医生签名询问日期□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：□已全程接种 □未接种 □有漏种 建议：□肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □肾炎 □风湿病□过敏史 □地方病（病名）□其它（病名）男生：若出现遗精，首次遗精年龄 岁女生：若出现月经，初潮年龄 岁既往病史：曾患有项列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。

月经初潮从小学四年级开始询问、首次遗精从小学五年级开始询问检查项目检查日期年 月 日年 月 日年月日年月日年月日年月日身高（ cm）体重（ kg ）形血压体（mmHg ）机裸眼右能视力左医生签名心内 肺肝科脾医生签名龋齿 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━口牙周腔医生签名眼 沙眼结膜炎科 医生签名检 查 日 期检查项目年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日头部颈部外 脊柱胸部四肢科 皮肤淋巴结医生签名检 结核菌验 素试验* 医生签名肝 谷丙转氨酶功 （IU/L ）能 胆红素* （umol/L ）检正常需复查查项目结 病名主检医生论 签名注：１.检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征2.“*”根据专家会诊情况，由专家建议选做临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表 1）身体胸营养不良肥胖视力不良肺活年性高重围人均量均级别均均人人≥5.04.9-4.74.6-4.4≤4.3数值值值值率率率人数率率率cmKgml数数人数人数人数cm临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表2）新发沙眼龋齿年级性别视力肺结核心脏检脊柱其他人数高血压不良人数患病率人数患龋率充填率查异常弯曲疾病率。