大学生补充医疗保险回执.doc

大学生补充医疗保险回执请各位同学和家长仔细阅读后填写回执，并统一上交此回执选择：□本科生（含专升本、插班生等全日制本科）□研究生 姓 名 （字迹工整） 学 号 （务必准确）学 院 是否愿意参加大学生补充医疗保险： □愿 意 （请务必在《中国人寿授权划款声明书》中正确填写自己的姓名、身份证号以及授权银行卡的卡号并在声明人处亲笔签名）中国人寿授权划款声明书本人（监护人）自愿授权中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，从本授权声明指定的账户内划付 2016 年届学生平安保险保险费（学制*100） 元本人（监 护人）现指定个人以下银行卡费用的授权账户为该划付账户，并同意此账户信息由被保险人向贵司提供本人（监护人）郑重声明已仔细阅知、理解下述各项规定并同意遵守1. 同意在保险费划付期间存入足够资金以备转账银行划付保险费2. 因不可归责于转账银行、保险公司的事由，导致不能及时划付保险费责任，不由银行和保险公司承担。

请填写缴纳学生保险费的银行卡账户信息：账户户名： （学生本人）开户行： （应以学校下发的农行卡作为首选，如：农业银行等）账户账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□声明人号码：□□□□□□□□□□□（仅用于发送扣款提醒和成功短信使用）声明人： 时 间： □不愿意 （请学生和家长签字确认）本人自愿放弃投保中国人寿大学生补充医疗保险，并愿意自己承担符合商业保险范围内可补偿的在校期间发生的意外伤害和住院医疗费用学生签名： 学生家长签名： 时 间：。