设置户外广告设施行政许可申请书.doc

编 号第一联 行 政 许 可 机 关 存 档设置户外广告设施行政许可申请书申 请 单 位联 系 人地 址联系施 工 单 位联系申请事项广告性质经营性 □ 公益性 □设置地点设置规格设施形式材质结构设置数量处 （ 个 ）光源形式广告内容设置期限自 年 月 日 至 年 月 日坐落位置示意图提交资料□ 广告发布经营许可证明；□ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；□ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）；□ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）；□ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书；□ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件申 请 人签 名（印章） 年 月 日 编 号 设置户外广告设施行政许可申请书申 请 单 位联 系 人地 址联系施 工 单 位联系申请事项广告性质经营性 □ 公益性 □设置地点设置规格第二联 申 请 人 留 存设施形式材质结构设置数量处 （ 个 ）光源形式广告内容设置期限自 年 月 日 至 年 月 日坐落位置示意图提交资料□ 广告发布经营许可证明；□ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；□ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）；□ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）；□ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书；□ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。

申 请 人签 名（印章） 年 月 日 编 号第三联 移 送 各 区 容 委 设置户外广告设施行政许可申请书申 请 单 位联 系 人地 址联系施 工 单 位联系申请事项广告性质经营性 □ 公益性 □设置地点设置规格设施形式材质结构设置数量处 （ 个 ）光源形式广告内容设置期限自 年 月 日 至 年 月 日坐落位置示意图提交资料□ 广告发布经营许可证明；□ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；□ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）；□ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）；□ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书；□ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。

申 请 人签 名（印章） 年 月 日 编 号 设置户外广告设施行政许可申请书申 请 单 位联 系 人地 址联系施 工 单 位联系申请事项广告性质经营性 □ 公益性 □设置地点设置规格设施形式材质结构设置数量处 （ 个 ）光源形式广告内容设置期限自 年 月 日 至 年 月 日坐落位置示意图提交资料□ 广告发布经营许可证明；□ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；□ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）；□ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）；□ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书；□ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。

申 请 人签 名（印章） 年 月 日第四联 移 送 综 合 执 法 局 。