个性化音乐治疗耳鸣的机制及研究进展.docx

个性化音乐治疗耳鸣的机制及研究进展主观性耳鸣是指在无外界声或电刺激存在的情况下,产生于患者耳内或颅内的一种主观的听觉感知随着社会的发展,人们的精神压力逐渐增大,环境噪声污染越来越重,人口老龄化和耳鸣患病年轻化趋势明显,耳鸣的发病率也逐年增高国外耳鸣的流行病学调查发现耳鸣的成人患病率为4.4%～15.1%[1],其中1%～3%的耳鸣患者生活质量受其严重影响,常伴随烦躁、失眠、焦虑和抑郁等症状,甚至自杀倾向2017年国内大连市对体检人群进行耳鸣流行病学调查发现耳鸣发生率为32.4%(566/1748)[2]由于耳鸣病因和发病机制的不确定,目前还缺乏疗效确切的治疗手段但从近年国内外文献可看出,相较于其他耳鸣治疗方法,声音疗法被广泛运用于耳鸣临床治疗,2014年美国《耳鸣临床应用指南》也推荐声音疗法掩蔽疗法和习服疗法是目前公认的行之有效的声治疗方法,但都存在局限性,如Feldman研究表明任何噪声对掩蔽曲线为分离型和不能掩蔽型的耳鸣患者均无效;习服疗法虽可运用于所有耳鸣患者,但所需时间较长,患者不能长期坚持随着医学和数字化技术的发展及精准医学概念的提出,国内外学者制定出个性化音乐治疗方案以针对不同类型的耳鸣患者,本文将不同方案的作用机制及研究进展综述如下。

1、耳鸣神经音乐疗法耳鸣神经音乐疗法(neuromonicstinnitustherapy,NTT)主要由耳鸣咨询和个性化音乐组成该方法在1996由澳大利亚的Davis提出,即运用个性化音乐代替传统噪声掩蔽,通过间断性音乐刺激动态掩蔽患者的耳鸣信号使患者降低对其的敏感性此法所选音乐根据耳鸣患者听力曲线进行音乐频谱修改来弥补听力损失以确保声音频率的广泛性(上至12.5kHz)而使相应的神经元都受到同等刺激;同时音乐要选择放松的,节奏与静息平均心率要相一致(60～80次/min),使患者达到最优放松状态以改善患者听觉系统和边缘系统及自主神经系统的负关联Davis至今进行了3项临床试验[3,4](大约110例患者),1996年进行了第1项临床试验,把30例患者交替分为音乐组和噪声组,分别给予个性化音乐和白噪声,治疗7个月后,两组疗效无明显差异,但音乐组的放松效果优于白噪声组,另外,研究结束后作者发现没有完全掩蔽耳鸣感知的患者在耳鸣困扰方面取得长期的改善为了验证上述发现,作者于2002年进行了第2次临床试验,50例患者随机分为个性化音乐完全掩蔽组、个性化音乐间断性掩蔽组、白噪声部分掩蔽组和单纯耳鸣咨询组,4组均给予相同的耳鸣咨询,治疗12个月后,两个个性化音乐组TRQ评分改善(66%)明显优于两个非音乐组(22%,15%),且两个音乐组在焦虑状态、耳鸣严重程度、放松等级、最小掩蔽级和响度的改善均优于白噪声部分掩蔽组和单纯耳鸣咨询组,其中个性化音乐间断性掩蔽组在TRQ评分较非音乐组明显改善。

前期研究作者发现完全掩蔽组的许多患者经过一段时间治疗后逐渐减轻音乐刺激水平(即间断性掩蔽)后,患者自觉对耳鸣相关症状的改善更有利,故作者进行了第3次临床试验,35例患者随机分为间断性掩蔽组(个性化音乐组6个月)和混合组(个性化音乐加宽带噪声组完全掩蔽治疗2个月,随后个性化音乐间断掩蔽4个月),治疗6个月后,91%的患者耳鸣干扰程度至少减轻40%,尤以前2个月改善最明显;治疗结束后,两组耳鸣患者的烦躁程度、认知、最小掩蔽级和响度不适水平均有明显改善,且混合组疗效相对较优,但两组间无明显疗效差异2010年一项由9个治疗机构共同参与的临床研究[5]也证明了耳鸣神经音乐疗法的可行性但此法并非适用于各种耳鸣,Hanley等[6]运用神经音乐疗法对552例耳鸣患者进行了一项队列研究发现此法对单音调、听力损失≤50dB的特发性耳鸣患者疗效最优,超过92%的患者耳鸣干扰程度至少减轻40%,平均改善72%2、个体化切迹音乐个体化切迹音乐(thetailor-madenotchedmusictraining,TMNMT)的提出是基于听力输入剥夺后抑制作用减弱使周边频率过度表达从而感知到耳鸣的理论,即耳鸣是因为耳蜗神经元退化使对应区域大脑听觉皮层产生不良神经重塑所引起。

在听力正常的情况下,神经元的兴奋不仅传递给更高级神经元,而且也对自身相邻神经元进行相互抑制,这种现象称为侧抑制当听力损失后,听觉皮层的神经元并没有减少,只是失去了来自耳蜗的神经信号传入,减弱了对应神经元对相邻频率的侧抑制[7],失去信号输入的神经元和相应的听觉皮层频率拓扑图开始对未受损区域频率传入信号起反应,特别是损伤区域的边缘频率,加之侧抑制的减弱,使得听力损失区域边缘频率的过度表达,同时感觉细胞的输入剥夺也可能改变了听觉皮层神经元功能的敏感性导致增益增加[8],增加的自发放电活动又导致了在感知阈值以上的神经元同步化活动如果此理论适用于耳鸣的发病机制,那么对过度活跃神经元提高侧抑制,即以耳鸣频率作为中心频率移除部分频率,就有助于耳鸣的治疗有研究表明通过陷波滤波器处理的切迹噪声可以抑制此切迹频率对应听觉皮层区域神经元的活动[9]另外,频率调谐是听觉相关神经元最基本的特性之一,通过切迹音乐的刺激,切迹相邻频率被调谐到切迹处从而对其产生侧抑制,与此同时,切迹所对应皮层神经元也未得到兴奋信号的输入,故此法可减弱切迹区神经元的过度兴奋和(或)过强的自发同步活动,逆转不良的神经重塑而减轻患者对耳鸣的感知。

动物实验也表明,放大切迹边缘频率可有效抑制切迹中心频率[10]Stracke等[11]和Okamoto等[12]都对耳鸣患者进行为期1年的个体化切迹音乐治疗,结果显示治疗组患者的耳鸣响度都明显减轻,而且听觉稳态反应和N1m的结果也表明耳鸣相关颞叶皮质区域神经元电活动明显减弱,我们认为TMNMT治疗后,一方面使编码耳鸣频率的听觉神经元传导阻滞或短暂性的感觉输入剥夺,这种剥夺很快减少了切迹频率相对应听觉皮层神经元的兴奋性,另一方面皮层相对应切迹边缘神经元由于音乐刺激兴奋输入对切迹内产生耳鸣频率神经元侧抑制增强TMNMT有效性与耳鸣频率相关,Teismann等[13]对20例慢性耳鸣患者(≤50dBHL)进行5d的TMNMT强化治疗,结果表明耳鸣频率在8kHz以内患者耳鸣响度、耳鸣相关烦恼、耳鸣相关皮层活动都明显减少,而8kHz以上无明显变化原因可能是由于音乐包含的高频能量相对较少,而人类耳蜗对高频声不敏感所致[14]侧抑制的有效性与切迹宽度有关,前期研究表明以耳鸣频率为中心频率移除1个八音度或1/2个八音度的切迹音乐对耳鸣患者是有效的[15]运用移除1/4或1/2八音度的切迹宽带噪声对健康受试者进行刺激,结果证明与1个八音度切迹刺激相比,二者N1m振幅明显减少[16]。

临床研究[17]也证明经过3个月的TMNMT治疗,以上3种不同宽度的切迹减轻了耳鸣干扰程度和减少了耳鸣相关神经元活动,从临床疗效总评量表评分来看,1/2八音度改善最明显而1/8个八音度切迹为临界宽度,刺激后侧抑制不再加强但此法至少需治疗3个月以上耳鸣响度才明显减轻[18]3、移相法治疗耳鸣移相法(phase-shifttreatment)由Choy在2004年纽约医学学术研讨会上所提出,即通过对单音调耳鸣患者进行相关检测,给予患者一种与耳鸣声相比相位移位180°(相位相反)的声波使声音相互抵消,从而消除耳鸣皮层感知,本质上是延长后效抑制的时间此法类似于消音耳机原理单音调耳鸣声的声波可以看作为正弦波,描述患者的耳鸣频率和强度,但是患者耳鸣声的时间和空间轨迹还不清楚,很难产生一个180°的相位相反的声波,故以一个6o/30s相位变化的耳鸣匹配声代替,持续30min后,理论上耳鸣感知能被消除10minLipman等[19]对61例患者进行了四周的研究,前两周运用患者所匹配的耳鸣频率和强度进行声刺激;后两周运用移相法治疗,治疗时间每周3次,每次持续30min,结果显示37%的患者THI评分下降1个等级,5%下降了2个等级;57%的患者耳鸣响度减小6dB以上;42%的患者完全残余抑制持续时间为1h～7d(平均2d)。

Choy等[20]运用3种不同的声音类型(即1000Hz,77dB;耳鸣频率,77dB;移相法)分别对35例其他方法治疗无效的耳鸣患者进行30min的刺激,结束后,耳鸣响度减少≥6dB,耳鸣患者所占百分比分别为24%、27%、82%为了验证此结果,作者研究团队进行了一项多中心的临床试验(分别来自于美国、欧洲、亚洲的6个研究中心),以耳鸣响度减少≥6dB为有效标准,493例患者中,301例(61%)患者有效;从各研究中心来看,有效率在49%～72%之间,后效抑制时间为3～43d,明显比掩蔽、习服等方法持续时间长此法虽能有效减轻患者耳鸣响度,作用持久,但目前只适用于单调耳鸣患者4、海德堡神经音乐治疗海德堡神经音乐治疗(Heidelbergmodelofmusictherapy,HMMT)在2004年首次提出,这种神经音乐治疗模式把心态的调节与丘系和非丘系听觉系统神经重塑的修复相结合此法由4个模块组成:①咨询通过引导让患者建立对耳鸣的良好认知;告知患者音乐疗法的原理;对患者的健康状况和用药情况进行了解和答疑;利用正弦波发生器,患者选择一个主观上与耳鸣声相似的声音②共振训练患者通过发声练习刺激颅颈共鸣腔(3min/h),旨在增加耳鸣相关脑区的血液循环,以及通过躯体感觉刺激来激活听觉通路。

大脑对躯体感觉和听觉刺激的处理存在多种交叉模式,许多患者可以通过磨牙、不同部位的头部按压、转头、外展肩膀改变对耳鸣的感知[21],Latifpour等[22]认为两者相互作用的区域位于背侧耳蜗核,躯体感觉刺激似乎可以缓解耳鸣症状故通过此法对颅颈和颅面肌肉和神经的刺激间接刺激耳蜗核③神经听觉皮层训练由于大脑可以主动滤过不相关的信息,关注相关的声刺激,所以有针对性的在音乐中加入一个错误的音调可以影响患者的听觉处理,频率分辨训练可以干扰耳鸣相关皮层重组而改变内在的耳鸣频谱④耳鸣修复通过音乐治疗,患者的交感和副交感神经之间的平衡应该被修复在治疗过程中患者可回忆一些亲身经历的幸福的事情从而分散对耳鸣的注意力,达到身心放松;在放松训练过程中,耳鸣声应间断性加入音乐中,音量以舒适为度且可听到治疗者发号指令;在放松过程中,患者应该回想放大或加重耳鸣声的负面因素,从而缓解耳鸣对其的敏感性此法不是单纯的症状治疗,它的核心是通过放松治疗和频率识别训练让患者直视耳鸣而只是尝试忽略它19例急性耳鸣患者运用此法进行5d治疗后,与未干预的22例耳鸣患者相比,MRI示治疗前后患者右侧颞横回灰质的容量明显增加,而22例健康者未见此区域灰质增加;治疗组耳鸣痛苦改善明显优于对照组[23]。

Schecklmann等[24]对257例耳鸣患者进行了形态学研究,发现耳鸣痛苦程度越严重,两边听觉区域灰质容量越小;为了相互验证,作者又对78患者进行研究,得出了相同的结论HMMT还可激活大脑“默认模式网络”(Default-modeNetwork,DMN)中的后扣带皮层,因耳鸣患者静息状态下大脑DMN的激活减少,而DMN功能受损被认为会导致典型的与压力相关的症状,如睡眠障碍、焦虑、抑郁、烦躁和注意力困难[25],所以作者认为HMMT改善耳鸣困扰机制可能与激活后扣带皮层有关107例慢性耳鸣患者运用此法治疗5d后,76%耳鸣评分减少,所有患者耳鸣烦扰程度均减轻,而且此法疗效持久,高达5.4年,平均2.65年[26]以上证明此法治疗急、慢性耳鸣均能较好改善耳鸣伴随的相关症状且作用持久;虽耳鸣的发病涉及多个脑区变化,但耳鸣相关脑区灰质的变化可能与耳鸣痛苦的产生密切相关Krick的研究分别发现耳鸣患者的颞横回和内侧额叶的灰质减少,而海德堡音乐能够特异性弥补因耳鸣而减少的右侧颞横回灰质的容量,间接说明此法可改善耳鸣相关情绪障碍和逆转不良的神经重塑5、中医五音疗法五音疗法(fiv。