论在职职工住院医疗互助合作保险的改革.doc

论在职职工住院医疗互助合作保险的改革论在职职工住院医疗互助合作保险的改革北京市工会干部学院教授 李惠斌2003年底，为了进一步完善北京市的医疗保障体系，减轻职工的住院医疗费负担，减少因病致贫的现象，促进社会的稳定，中国职工保险互助会北京办事处开始在北京市推出在职职工住院医疗互助合作保险在不到半年的时间内，中国职工保险互助会北京办事处在北京发展了30多万投保人，取得了一定的成绩广大职工和基层工会干部普遍认为，推出该险种是工会为职工做的好事、实事但是，在发展这个险种的过程中，许多单位的年轻职工认为自己与该险种的风险事故（因病住院）很遥远，对于投保该险种不积极甚至有抵触情绪，致使许多单位因为不能达到该险种规定的投保率而无法参加该险种本文在分析该险种性质的基础上，对于该险种规定投保率和年轻职工不愿投保该险种的原因进行分析，并以此为基础寻找解决问题的思路和方案一.对于在职职工住院医疗互助合作保险的基本认识对于在职职工住院医疗互助合作保险的性质进行分析，具有两方面的意义：第一，分析该险种的性质，有助于了解该险种在制度设计上存在哪些问题后面的分析将表明，年轻职工不愿投保该险种的主要原因，就在于该险种在设计上存在一些硬伤；第二，分析该险种的性质，有助于找到解决问题的办法。

制度设计上存在问题，需要以新的制度设计来解决，同时，解决方案又不能违背该险种的基本性质首先，从保险实施方式和收支关系上看，在职职工住院医疗互助合作保险属于互助合作保险的性质，而互助合作保险既不同于社会保险，又不同于商业保险社会保险的主办单位是国家指定的机关，举办社会保险的目的是使因特定原因而丧失劳动能力或失去固定收入的人能够维持基本的生活，保障社会的安定，履行政府对于社会的责任社会保险实行强制参加的原则，在我国，企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加社会保险社会保险的目的决定了社会保险的收支关系：当社会保险的主办单位（在我国是劳动和社会保障部门）从单位和个人筹集的资金不足以满足支付需要时，政府充当“最终支付人”，用财政资金来补足商业保险的主办单位是保险公司，保险公司作为企业，其举办商业保险的唯一目的（至少是最主要的目的）是取得赢利商业保险实行自愿参加的原则当保险公司不能取得预定的利润时，它往往就会退出该险种，转而举办新的、能够取得较大利润的险种在职职工住院医疗互助合作保险是由工会组织主办的互助保险，它以促进工会会员/职工保险互助会会员的福利为目的。

在职职工住院医疗互助合作保险的目的，与社会保险相似在职职工住院医疗互助合作保险实行自愿参加的原则，这个参保原则与商业保险相同但是，在职职工住院医疗互助合作保险在收支关系上与社会保险和商业保险都不相同：它不同于社会保险，因为它没有财政托底，它从单位和个人手中筹集的资金必须满足该险种的支付需要换言之，它用于支付的资金只能来自它从单位和个人手中筹集的资金另一方面，在职职工住院医疗互助合作保险又不同于商业保险，因为它不以赢利为目的，它筹集的每一分钱都应该直接或间接地用于为作为投保人的工会会员/保险互助会会员服务因此，从保险收支关系看，社会保险的收入可以少于支出，商业保险的收入必须多于支出，而互助保险需要收支平衡，从而需要以支定收当然，为了增强抗风险的能力，互助保险可以而且应该在收支相抵的基础上，争取略有节余其次，从保险标的看，在职职工住院医疗互助合作保险是一种特殊的疾病保险在职职工住院医疗互助合作保险属于人身保险而不属于财产保险人身保险是以人的身体、生命为保险标的的保险在职职工住院医疗互助合作保险以投保人因病住院治疗和其他有关治疗为承保风险事故，符合人身保险的条件在人身保险的范围内，在职职工住院医疗互助合作保险属于疾病保险。

疾病保险亦称为健康保险，是指保险人以被保险人在保险期内因疾病、分娩而支付医疗费或丧失劳动能力为条件给付保险金的保险在职职工住院医疗互助合作保险以投保人住院治疗和其他特定治疗为条件对发生的医疗费给予赔付，符合疾病保险的条件在疾病保险的范围内，在职职工住院医疗互助合作保险属于特殊的疾病保险在职职工住院医疗互助合作保险承保的保险事故主要包括：住院治疗；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观七日内的治疗；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗；肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗该险种把工伤和职业病排除在承保范围之外概言之，在职职工住院医疗互助合作保险属于人身保险中的疾病保险，是疾病保险中的特殊品种，它只承保不包含工伤和职业病的住院治疗等四项保险事故疾病保险的一般特点是：第一，保险事故出现的概率随着成年被保险人群体年龄的提高而提高，即年龄越大越容易生病；第二，每次出险造成的损失也随着被保险人群体年龄的提高而提高，即年龄越大一旦生病所引起的直接损失和间接损失也越惨重在职职工住院医疗互助合作保险完全符合这两个特点：年龄越大被保险人住院的概率越大，年龄越大的被保险人一旦住院所要支付的医药费也越大换言之，对于在职职工住院医疗互助合作保险而言，不同的年龄段的群体的风险程度是不同的，该险种的主办方对于不同年龄段的群体的实际赔付额也是不同的。

再次，从投保和受益群体看，在职职工住院医疗互助合作保险是一个具有半封闭的投保人和受益人群体、具有中度风险的险种按照在职职工住院医疗互助合作保险条款的规定，该险种的投保人和受益人（该险种属于自益保险，即投保人和受益人是同一个当事人）仅限于中国职工保险互助会会员中国职工保险互助会是中华全国总工会主办的社会团体，成为该会会员的条件是：是中国工会的会员，且个人通过所在单位的工会组织提出申请、交纳一次性会费（10元/人）换言之，能够参加在职职工住院医疗互助合作保险的投保人是一个相对封闭的群体：首先是工会会员，其次是工会会员中的中国职工保险互助会会员如果不能顺利地参加这两个组织，就不能参加在职职工住院医疗互助合作保险分析在职职工住院医疗互助合作保险的投保人群体的风险，需要分两个步骤首先，需要分析工会会员这个群体与其他群体之间风险的差别；其次，需要分析中国职工保险互助会会员这个群体与其他工会会员之间风险的差别按照我国工会章程的规定，退休职工可以选择保留工会会籍，但是这些选择保留工会会籍的人既不用承担工会会员的义务（交纳会费），也不能享有工会会员的权利（表决权）因此，我们在分析工会会员的风险时可以把这些名义上的工会会员（退休职工）撇开。

从工会会员的年龄（介于16岁至60岁之间）看，工会会员的风险既比未成年人低，又比退休职工低从工会会员在各种经济成分的分布看，我国的工会会员主要分布在国有企业、事业单位和国家机关，在非公经济中所占的比重较小而国有单位职工的平均年龄一般高于其他经济成分单位的平均年龄（非公经济单位一般成立时间较短，且在招聘时对于被招聘者的年龄有比较严格的限制）因此，工会会员的风险从整体上说比其他职工的风险高在工会会员中，参加中国职工保险互助会的人与未参加中国职工保险互助会的人的风险也有一定差异一般来说，职工年龄越大，越关注自身的健康，越愿意参加中国职工保险互助会从这个意义上说，参加中国职工保险互助会的工会会员的平均年龄应该比未参加中国职工保险互助会的工会会员的平均年龄略大，从而中国职工保险互助会会员的风险应该比未参加中国职工保险互助会的工会会员的风险略大总之，在职职工住院医疗互助合作保险的投保人群体的风险应该比其他职工、未参加职工保险互助会的工会会员的风险大，但比未成年人、退休职工的风险小，在职职工住院医疗互助合作保险属于中度风险的险种最后，从赔付责任看，在职职工住院医疗互助合作保险是对社会保险中基本医疗保险的补充。

按规定，只有参加基本医疗保险的单位的职工才可以参加在职职工住院医疗互助合作保险，凡是基本医疗保险不予赔付的范围（包括自付线以下的部分、封顶线以上的部分和自费药的部分），也是在职职工住院医疗互助合作保险不予赔付的范围，在职职工住院医疗互助合作保险的保险责任集中在基本医疗保险赔付后的职工个人自负部分，其中住院治疗赔付自负部分的70%，急诊抢救留观赔付自负部分的70%，恶性肿瘤的放化疗和肾透析、肾移植后服抗排异药门诊赔付自负部分的60%因此，在职职工住院医疗互助合作保险以基本医疗保险为基础，是对基本医疗保险的补充，使职工在获得基本医疗保险赔付之后再由在职职工住院医疗互助合作保险对个人自负的部分予以进一步的赔付二.为什么要规定投保率？按照在职职工住院医疗互助合作保险条款的规定，每个投保人每年交纳39元保费，这个保费标准适用于任何年龄的在职职工同时，按照在职职工住院医疗互助合作保险条款的规定，要求一个单位的投保率（参保职工占在职职工的比例）达到或超过80%，在职职工在20人以下的小单位要求投保率达到100%为什么要规定单位的投保率？如前所述，互助保险需要收支平衡，从而需要以支定收在职职工住院医疗互助合作保险的支出与什么因素有关？第一，该险种的支出与风险频率高低有关，在职职工住院医疗的风险频率越高，在其他因素不变的条件下，保险主办单位需要支出的钱就越多；第二，该险种的支出与风险损失大小有关，在其他因素不变的条件下，在职职工出险后的平均损失（住院医疗费和其他特定医疗费支出）越大，保险主办单位需要支出的钱就越多；第三，该险种的支出与赔付责任大小有关，在其他因素不变的条件下，保险主办单位承担的赔付责任越大，在投保人出险后主办单位需要支出的钱就越多。

在设计在职职工住院医疗互助合作保险时，中国职工保险互助会北京办事处对于北京市在职职工住院医疗的风险频率高低、风险损失大小进行了实际测算，依照测算结果，当每个参保人交纳39元、主办单位赔付基本医疗保险自负部分70%和60%时，可以实现收支平衡毫无疑问，这个平衡建立在对于在职职工整体风险频率和风险损失的测算上如前所述，在职职工住院医疗互助合作保险作为一种特殊的疾病保险，保险事故出现的概率随着被保险人群体年龄的提高而提高，每次出险造成的损失也随着被保险人群体年龄的提高而提高，即不同的年龄段的群体不仅风险程度不同，而且风险损失的严重程度也不同如果较低年龄的在职职工不参加保险，那么投保人群体的风险就会集中，即投保人群体的风险频率和风险损失就会提高，从而使保险主办单位的保险收入不足以弥补保险支出由于互助保险没有财政资金托底，一旦保险主办单位的收入不足以弥补支出，那么该险种的投保人出险后就不能按照该险种的约定获得赔付，或不能足额地获得赔付，保险主办单位必然违约从而最终只能停办该险种为了保证风险不集中，避免投保人群体的风险与在职职工整体的风险出现较大的偏差，就需要投保人群体的风险接近在职职工整体的风险。

在三种情况下，投保人群体的风险接近在职职工整体的风险：第一，投保人群体基本上与在职职工整体重合（即全体在职职工基本上都参加该险种）第二，每个单位不同年龄段的在职职工按照在职职工整体的年龄段比例参保第三，每个参保单位不同年龄段的在职职工基本上都参加保险，不出现低风险的低龄职工大面积不参加保险的情况投保人群体基本上与在职职工整体重合，这是该险种发展的理想状态，恐怕短期内无法实现，甚至可能永远也无法实现每个单位不同年龄段的在职职工按照在职职工整体的年龄段比例参保，也很难操作，因为如果一个单位有一部分年轻职工不参加保险，那么势必就需要剥夺一部分年长职工的参保权利，这与在职职工住院医疗互助合作保险实行的“自愿参加”的原则相悖，主办单位不能要求某个特定的职工必须参加保险，也不能要求某个特定的职工不能参加保险最后，主办单位控制风险以保证参保单位的风险不提高，就只剩下一个办法：规定投保率假设每个单位的职工在年龄上的分布与在职职工整体的分布相似，通过规定较高的投保率，就可以使任何单位都不可能出现年轻职工大批量不参保的情况因此，无论是要求一般单位80%的投保率，还是要求小单位100%的投保率，都是“不分年龄段按照统一的保费标准。