变态心理学3精神分裂症临床与治疗唐课件.ppt

精神分裂症 Email: Email: tangyun7633@tangyun7633@TEL:TEL::924746923:924746923　　 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)内 容l主要的精神病性症状l精神分裂症的诊断和处理l其它精神病性障碍的表现和处理变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)幻觉妄想言语散漫行为怪异激越性行为什么是精神病性症状？变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神病性障碍的特征l现实检验能力损害—幻觉、妄想等l自知力缺乏—没有病感变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症的定义精神分裂症的定义 一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调无意识及智能障碍，在疾病过程中可出现协调无意识及智能障碍，在疾病过程中可出现协调。

无意识及智能障碍，在疾病过程中可出现协调无意识及智能障碍，在疾病过程中可出现认知功能损害认知功能损害认知功能损害认知功能损害, , , ,自知力缺失，社会功能严重受损自知力缺失，社会功能严重受损自知力缺失，社会功能严重受损自知力缺失，社会功能严重受损自然病程多迁延自然病程多迁延自然病程多迁延自然病程多迁延, , , ,呈反复加重或恶化呈反复加重或恶化呈反复加重或恶化呈反复加重或恶化, , , ,但部分病人但部分病人但部分病人但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态可保持痊愈或基本痊愈状态可保持痊愈或基本痊愈状态可保持痊愈或基本痊愈状态变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症流行病学资料l精神病性障碍中最常见的形式l缓慢起病l多在青壮年发病l通常意识清晰、智能正常l病程迁延、反复加重l是精神病中患病率最高的一种，时点患病率5.31‰, 终生患病率6.55‰(93)，年年年年发病率发病率发病率发病率0.1/10000.1/10000.1/10000.1/1000±±±±变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)   性别与患病率性别与患病率: :国内流行学调查国内流行学调查(1982)(1982)女女> >男男, , 35 35岁以上年龄组较明显岁以上年龄组较明显, ,男男: :女女=1:1.6=1:1.6   患病率与家庭经济水平呈负相关患病率与家庭经济水平呈负相关: :经济水平低的为经济水平低的为10.16/1000,10.16/1000,经济水平高的为经济水平高的为4.75/10004.75/1000变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)病因和发病机理病因和发病机理（一）（一） 遗传因素遗传因素  家系调查：家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高患者近亲中患病率比一般居民高10~10~2020倍，与患者血缘关系越近，预期发倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高病率越高变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)   双生子研究：双生子研究：MZMZ同病率比同病率比DZDZ高高4 4～～6 6倍倍   寄养子研究：寄养子研究：S S母亲的寄养子患病率显著高于健康母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子双亲的寄养子   高危儿童研究：高危儿童研究：高危组高危组S S患病率及自杀率较对照组高患病率及自杀率较对照组高变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（二）（二） 器质性因素器质性因素1 1、、 病理形态学研究：病理形态学研究：CTCT、、MRIMRI发现部分发现部分S S有脑萎缩表有脑萎缩表 现，现，萎缩部位萎缩部位DADA神经元减少，抑制神经元减少，抑制DADA活动的神活动的神经元损害较多导致经元损害较多导致DADA活动过度。

活动过度变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)2 2 2 2、、、、 生理生化研究：生理生化研究：生理生化研究：生理生化研究：     中脑边缘系统中脑边缘系统中脑边缘系统中脑边缘系统DADADADA活动过度活动过度活动过度活动过度 阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状    苯丙胺和其他苯丙胺和其他苯丙胺和其他苯丙胺和其他DADADADA激动剂能使正常人产生类似精激动剂能使正常人产生类似精激动剂能使正常人产生类似精激动剂能使正常人产生类似精神分裂症的症状神分裂症的症状神分裂症的症状神分裂症的症状; ; ; ;抗精神病药物消除阳性症状的机抗精神病药物消除阳性症状的机抗精神病药物消除阳性症状的机抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞理为阻滞理为阻滞理为阻滞DADADADA受体功能受体功能受体功能受体功能     随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状↓↓↓↓，阴性症状，阴性症状，阴性症状，阴性症状↑↑↑↑，，，， 前额叶及皮质下前额叶及皮质下前额叶及皮质下前额叶及皮质下DADADADA受体受体受体受体↓↓↓↓ 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)  皮质下皮质下DADA亢进和谷氨酸系统功能不平亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说：谷氨酸受体拮抗剂衡假说：谷氨酸受体拮抗剂 模拟模拟S S症状症状   5-5-HTHT假说假说: : 5-5-HTHT受体拮抗剂使受体拮抗剂使A10DAA10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的的DADA释放释放, ,发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用. .减少减少EPS.EPS.3 3、子宫内感染与产伤、子宫内感染与产伤 4 4、神经发育的病因学假说、神经发育的病因学假说变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（三）（三）（三）（三） 心理社会因素心理社会因素心理社会因素心理社会因素     性格因素性格因素性格因素性格因素: : : : 表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、 多疑。

多疑     社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因社会应激因素：国内调查病前有心理因 素占素占素占素占40%-80%,40%-80%,40%-80%,40%-80%,多数患者病前多数患者病前多数患者病前多数患者病前 6 6 6 6个月可有相应的生活事件个月可有相应的生活事件个月可有相应的生活事件个月可有相应的生活事件变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症的症状有哪些l阳性症状—正常精神功能的歪曲或者过度l阴性症状—相关的正常精神功能的衰退或缺失变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)　幻觉　错觉　妄想怪异行为思维障碍阳性症状变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)阴性症状情感淡漠、迟钝意志缺乏注意损害思维贫乏社会隔离、愉快感缺乏变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)临床表现临床表现（一）（一） 思维障碍思维障碍思维内容障碍－妄想：思维内容障碍－妄想：特点：结构松散、无系统性；泛特点：结构松散、无系统性；泛 化、多变；荒谬离奇化、多变；荒谬离奇对诊断有特征性意义的妄想：对诊断有特征性意义的妄想：思维播散、插入、被夺；被控制感；思维播散、插入、被夺；被控制感；被影响妄想。

被影响妄想变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是妄想？l是一种病理信念l坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服l与病人的社会、经济和文化背景不符l常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是思维形式障碍？l思维过程没有逻辑性l观念之间没有联系l常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作l思维插入、被窃、洞悉、广播变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是思维贫乏？l对问题反应迟钝l回答简单、难于深入l言语内容单调乏味变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（二）（二） 知觉障碍知觉障碍以听幻觉最常见：意识清晰时出现以听幻觉最常见：意识清晰时出现幻听是幻听是 S S 重要特征；内容如为命令性、评重要特征；内容如为命令性、评论性或争论性，有诊断意义论性或争论性，有诊断意义 躯体感知障碍：皮肤幻觉躯体感知障碍：皮肤幻觉变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是幻觉？l缺乏客观刺激的知觉体验l涉及各个感觉器官l最常见听幻觉、视幻觉l病人视幻觉为真实体验–威胁、侮辱、谴责等–评论、命令、回响等变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是错觉？l对刺激的错误知觉l是一种歪曲的知觉l可见于正常人如光线暗淡时l错视最常见变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（三）（三）（三）（三） 情感障碍情感障碍情感障碍情感障碍主要表现为情感淡漠、情感不协调主要表现为情感淡漠、情感不协调主要表现为情感淡漠、情感不协调主要表现为情感淡漠、情感不协调（四）（四）（四）（四） 意志障碍意志障碍意志障碍意志障碍意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏意向倒错意向倒错意向倒错意向倒错内向症：患者沉浸在自己的思维活动中，内向症：患者沉浸在自己的思维活动中，内向症：患者沉浸在自己的思维活动中，内向症：患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清主观思维和客观现实之间的界限。

并且分不清主观思维和客观现实之间的界限并且分不清主观思维和客观现实之间的界限并且分不清主观思维和客观现实之间的界限矛盾症状：有诊断意义矛盾症状：有诊断意义矛盾症状：有诊断意义矛盾症状：有诊断意义变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是情感淡漠？l缺乏正常表达情绪的能力l表现刻板面容l很少有姿势改变或随意动作l没有眼神交流l缺乏情感反应l缺乏语言音调的变化变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是愉快感缺乏？l表现社会娱乐活动兴趣和活动减退l同事和朋友关系衰退l难于亲密交流l社会隔离变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是意志缺乏/减退？l缺乏动力/动力不足l表现缺乏勤奋和坚忍不拔l卫生差、不修边幅l情感平淡、冷淡l缺乏能量/动力变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是注意损害？l病人不能集中工作或不能维持持久的兴趣和努力来完成工作l表现注意容易被外界吸引如鸟鸣、幻觉变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（五）（五） 行为动作障碍行为动作障碍精神运动性兴奋精神运动性兴奋精神运动性抑制：精神运动性抑制： 紧张性木僵、蜡样屈曲、紧张性木僵、蜡样屈曲、 违拗症违拗症刻板动作、作态刻板动作、作态变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)什么是怪异行为？l不协调性兴奋—做鬼脸、叫喊l木僵、蜡样屈曲、违拗l模仿、刻板l冲动/攻击行为变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症的临床分型偏执型青春型紧张型单纯型未分化型变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)临床类型临床类型（一）（一） 单纯型单纯型 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)单纯型临床表现l以阴性症状为主要临床表现l情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏l早期类神经衰弱表现、性格改变内向等l起病缓慢l发病年龄早l预后差变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（二）（二） 青春型青春型发病于青春期，以思维、情感发病于青春期，以思维、情感和行为的不协调为主要临床相。

和行为的不协调为主要临床相变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)青春型的临床表现l联想障碍、情感不协调、行为障碍为主l思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为l伴有片段的幻觉、妄想l起病较急l年龄较轻l预后较好变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（三）（三） 紧张型：现少见紧张型：现少见多发病于青年期，起病较多发病于青年期，起病较急，病程多程发作性紧张性兴奋急，病程多程发作性紧张性兴奋和木僵单独或交替出现和木僵单独或交替出现变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)紧张型的临床表现l紧张症状群为主要临床表现l缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等l可以有冲动行为l起病急l预后好变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（四）（四） 偏执型：偏执型：变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)偏执型临床表现l起病缓慢，病初敏感多疑，逐渐发展为妄想l青年和中年为主l幻觉（言语性幻听）、妄想（关系、被害、嫉妒、自罪）为主要临床表现，内容离奇脱离现实，l继发情绪和行为异常，大多沉于其中不与周围接触l最常见的类型l预后较好，工作能力保存，发展缓慢变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（五）（五） 其它类型其它类型未分化型、混合型、残留未分化型、混合型、残留型、精神分裂症后抑郁型、精神分裂症后抑郁 、、ⅠⅠ 型（阳性型）与型（阳性型）与ⅡⅡ型型（阴性型）（阴性型）变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)病程、预后病程、预后（一）（一）（一）（一） 病病病病 程：程：程：程：üü持续发作－导致精神衰退持续发作－导致精神衰退持续发作－导致精神衰退持续发作－导致精神衰退üü间断发作－精神症状急剧出现后，间隔缓解期间断发作－精神症状急剧出现后，间隔缓解期间断发作－精神症状急剧出现后，间隔缓解期间断发作－精神症状急剧出现后，间隔缓解期, , , ,每次发每次发每次发每次发作多持续三个月之久，无明显界限，疾病活力一般在作多持续三个月之久，无明显界限，疾病活力一般在作多持续三个月之久，无明显界限，疾病活力一般在作多持续三个月之久，无明显界限，疾病活力一般在6-76-76-76-7次波动后而衰弱。

次波动后而衰弱次波动后而衰弱次波动后而衰弱üü1/31/31/31/3的病人可获痊愈保持临床健康，不留有精神病理性的病人可获痊愈保持临床健康，不留有精神病理性的病人可获痊愈保持临床健康，不留有精神病理性的病人可获痊愈保持临床健康，不留有精神病理性障碍但仍在很大程度上扰乱了病人的正常生活和体验，障碍但仍在很大程度上扰乱了病人的正常生活和体验，障碍但仍在很大程度上扰乱了病人的正常生活和体验，障碍但仍在很大程度上扰乱了病人的正常生活和体验，自我感受不会完全与过去相同自我感受不会完全与过去相同自我感受不会完全与过去相同自我感受不会完全与过去相同变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)（二）（二） 预预 后后     有诱因有诱因有诱因有诱因     病前性格无缺陷病前性格无缺陷病前性格无缺陷病前性格无缺陷     无家族史无家族史无家族史无家族史     发病年龄较晚发病年龄较晚发病年龄较晚发病年龄较晚     阳性症状明显阳性症状明显阳性症状明显阳性症状明显     治疗及时治疗及时治疗及时治疗及时     监护好，社会支持监护好，社会支持监护好，社会支持监护好，社会支持    不伴情感症状和强迫症状不伴情感症状和强迫症状不伴情感症状和强迫症状不伴情感症状和强迫症状预后好，反之预后差预后好，反之预后差变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症的诊断l诊断程序l评估工具l诊断标准l鉴别诊断变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)诊断程序l精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况）l体格检查（包括神经系统检查）l精神检查l实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)常用评估工具简易精神症状评定量表（（BPRSBPRS））阳性症状群评估量表（SAPS）阴性症状群评估量表（SANS）阳性阴性症状群评估量表（PANSS）临床大体印象量表（CGI）变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症诊断标准精神分裂症诊断标准- -CCMD-3CCMD-3ll症状标准症状标准ll严重程度标准严重程度标准ll病程标准病程标准ll排除标准排除标准变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)症状标准1l反复出现的言语性幻听l明显的思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏l思维插入、被窃、被广播、思维中断l被动、被控制，被洞悉体验l原发性妄想或其它荒谬的妄想l思维逻辑倒错、病理性象征性思维语词新作变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)症状标准2l情感倒错，或明显的情感淡漠l紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为l明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项，并非其它所致。

变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)严重和病程标准l自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)排除标准排除器质性疾病所致排除精神活性物质所致排除其它功能性精神障碍变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)鉴别诊断l器质性精神障碍器质性精神障碍 一般有脑器质性疾病史、神经系统症状一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现l心境障碍心境障碍 临床表现临床表现 病程病程病程病程 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l强迫性神经症强迫性神经症 强迫症状的表现形式及内容强迫症状的表现形式及内容 患者的情感体验患者的情感体验 有无自知力有无自知力 是否主动求治是否主动求治变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分裂症的治疗l治疗原则l治疗方法l治疗选择l治疗疗程l治疗注意事项变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗原则l药物治疗为主l在专科医生指导下使用l小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量l掌握所用药物的主要不良反应l剂量个体化l用足疗程再评判药物的疗效l安全、有效、不良反应少、方便、价廉变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)静脉点滴静脉点滴肌肉注射肌肉注射口服药物口服药物门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗 （电休克（电休克/ /电抽搐治疗）电抽搐治疗）治疗方法变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗选择治疗选择住院治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险门诊治疗病情轻、病人合作治疗、家庭支持好变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)药物治疗药物治疗治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1 1 1、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选择典型药物。

如经选择典型药物如经选择典型药物如经选择典型药物如经4-64-64-64-6周疗效不佳，可选用氯氮平以周疗效不佳，可选用氯氮平以周疗效不佳，可选用氯氮平以周疗效不佳，可选用氯氮平以单一用药为原则复发和病情恶化患者根据既往用药情单一用药为原则复发和病情恶化患者根据既往用药情单一用药为原则复发和病情恶化患者根据既往用药情单一用药为原则复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物低剂量者可增加治疗剂量，继续况使用原有效的药物低剂量者可增加治疗剂量，继续况使用原有效的药物低剂量者可增加治疗剂量，继续况使用原有效的药物低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物治疗个体化，因人而异治疗个体化，因人而异治疗个体化，因人而异治疗个体化，因人而异2 2 2 2、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗以化学结构不、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗以化学结构不、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗以化学结构不、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。

以化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当达到预期治疗同，药理作用不尽同药物联合比较恰当达到预期治疗同，药理作用不尽同药物联合比较恰当达到预期治疗同，药理作用不尽同药物联合比较恰当达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜目标后，仍以单一用药为宜目标后，仍以单一用药为宜目标后，仍以单一用药为宜 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)3 3 3 3、从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量药物滴定速、从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量药物滴定速、从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量药物滴定速、从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量药物滴定速度视药物特性及患者特质而定要度视药物特性及患者特质而定要度视药物特性及患者特质而定要度视药物特性及患者特质而定要足量足程足量足程足量足程足量足程治疗4 4 4 4、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良应并做积极处理应并做积极处理应并做积极处理应并做积极处理5 5 5 5、根据、根据、根据、根据WPWPWPWP治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线药物。

经典药及氯氮平作为二线用药为一线药物经典药及氯氮平作为二线用药为一线药物经典药及氯氮平作为二线用药为一线药物经典药及氯氮平作为二线用药变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l急性期治疗–至少4～6周 l恢复期（巩固期）治疗–至少3～6个月l维持期（康复期）继续治疗–疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年 治疗阶段变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗疗程l药物足量治疗6-8周无效应该换药l治疗有效维持使用l症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发l维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3l时间2-5年，反复者长期治疗变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)常用药物l典型的抗精神病药物 多受体作用，D2受体为主l不典型抗精神病药物 双受体作用，5-HT2/D2变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)典型抗精神病药物l主要包括–吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等–硫杂蒽类：氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等–丁酰苯类：如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等–苯甲酰胺类：舒必利等–口服，针剂变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l主要治疗适应症–急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；躁狂发作；抑郁障碍、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l缺点及不足–不能改善认知功能–对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状–约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解–引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高–患者用药的依从性不好–药物对患者工作能力的改善作用较小变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)不典型抗精神病药物l氯氮平l利培酮l奥氮平l奎的平l齐哌齐酮l舍顶多l阿米舒必利变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)药物的常见不良反应l过度镇静：H1l体位性低血压: ąl流涎: Ml锥体外系不良反应l催乳素水平变化: DAl体温调节紊乱l抗胆碱能副作用l体重改变: 5-HT2c/H1l肝脏l心血管系统: 迷走/ą变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)药物的严重不良反应l恶性综合征：DA功能下降？l诱发癫痫发作：剂量相关性l血液系统改变：毒性代谢产物和毒性自由基假说毒性代谢产物和毒性自由基假说l猝死：阿-斯综合征可能变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)恢复期药物治疗l急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗l合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复l疗程至少3～6个月。

慢性患者疗程可适当延长，6个月～1年难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1～2年变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)维持治疗l患者精神症状消失3个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑降低药物剂量l减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1～2年（多次复发患者可能需要更长时间）l加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理l帮助患者认识药物的治疗作用和常见不良反应，提高依从性l帮助患者应对社会应激性事件l督促患者积极锻练，预防躯体疾病发生及所带来的应激反应l对于依从性不好的患者可选用典型抗精神病药物的长效制剂变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)特殊人群变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)老年期精神分裂症l药物选择–非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平，能同时有效治疗阴性和阳性症状，对认知缺损也有疗效，心血管系统不良反应较小，锥体外系不良反应发生率低，为老年患者的首选药物–典型抗精神病药物的选择并非取决于疗效，而是以不良反应为选择根据，要考虑患者躯体情况能否耐受该药不良反应，弄清患者是否合并躯体疾病而须服用其他药物，这些药物与抗精神病药物是否有相互作用。

甲硫达嗪、舒必利等锥体外系不良反应发生率较低，奋乃静作用较缓慢，为老年患者常选用– 对治疗不合作者可慎重考虑使用长效剂，如五氟利多 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l剂量调整–起始剂量宜低，一般不超过年轻成人患者的1/4–剂量滴定速度应缓慢–有效剂量为成人剂量的1/3至1/2，有些老人可能需要与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于个体化和缓慢加量–在治疗过程中达到症状的淡化，便应视为达到治疗目的，有些症状，特别是某些妄想，难以彻底根除–老年患者多伴有躯体疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，合并用药常见，应注意药物的相互作用变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)儿童精神分裂症l疾病早期及精神症状活跃期间应给予积极的抗精神病药物治疗，住院治疗效果更好l起始从小剂量开始，逐渐加量，取得一定疗效后巩固治疗，病情缓解后再缓慢减量，进行维持治疗，一般需2-3年或更长时间l如足量治疗4-6周精神症状无改善，可考虑调换药物l治疗过程中切忌不规律服药或骤加骤停药物l定期复查肝功、血常规和心电图等，以防躯体不良反应变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)孕期、围产期和哺乳期妇女的精神分裂症 妇女孕、产、哺乳期精神科用药总的原则：–凡育龄妇女，在使用精神科药物之前应详细了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施– 用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止，待病情完全稳定，并咨询精神科医生被认可后再怀孕。

如来不及终止妊娠，且病情稳定者可考虑停药变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)–精神分裂症患者在孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定，故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药，待妊娠12周后再用药–对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴毒性最小、最安全的药物，且用量宜减少到最低有效量（相当于原药维持量的1/2或1/3），也可维持原剂量，但应实行周末停药的方法–最好不作具体建议变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)合并躯体疾病患者的药物治疗l心脏病患者–首选已知对心脏副作用小的药物，如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上腺素能受体作用强的药物用药剂量应尽可能减低，监测EKG等 l肾脏病患者–精神药物由肾脏排泄，肾功能受损时，药物排泄减慢，抗精神病药物治疗时应减少剂量 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)l肝脏病患者–精神药物均在肝脏内代谢，肝功能受损时药物代谢将受到影响需用抗精神病药物治疗时，宜选择低毒性高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等，剂量宜减少 l糖尿病患者–精神分裂症患者糖尿病患病率高于一般人群，现已知氯丙嗪、氯氮平等药物治疗引发高血糖、II型糖尿病。

如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗，加强血糖监测，并请内分泌科会诊 变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)其他合用药物l苯二氮卓类 改善睡眠和焦虑l抗抑郁药物 改善继发性抑郁和焦虑症状变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)药物不良反应l服药后开始定期体格检查（心率、血压、体重）l神经系统检查（EPS、镇静、记忆）l胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干）l实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等）l其它如性功能变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)电抽搐治疗（电抽搐治疗（ECTECT）） 包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 传统电抽搐治疗：强直期传统电抽搐治疗：强直期 阵挛期阵挛期 恢复期恢复期 改良电抽搐治疗：改良电抽搐治疗：• 硫喷妥钠诱导静脉麻醉；硫喷妥钠诱导静脉麻醉；• 肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；• 治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引 起肌肉的痉挛，安全性好起肌肉的痉挛，安全性好变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)适应症及疗程l适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等l疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗容易出现的错误l治疗不充分，为病人及家属做得太少l各项治疗过多过强，使病人难以忍受l对症状部分缓解者，忽略了社会康复l治疗者缺乏经验使许多病人受到损害l只采用单一的治疗l治疗对象只对疾病本身，忽略了人的整个作用变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)心理治疗心理治疗l一般性心理治疗一般性心理治疗l精神分析心理治疗精神分析心理治疗l行为治疗行为治疗l认知治疗认知治疗l森田治疗森田治疗变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗性的交往l医生与有妄想的病人相处，双方容易处于相对立的状态。

l不辩理不讲大道理不劝阻，不要不理睬或轻视，也不需对妄想证实让其感觉和想法被认真对待并试图理解，达到一种“不一致基础的一致”，从客观的外在现实转向主观的内在现实的认识l很多病人拒绝治疗，可指出他的经历、体验给他带来很大负担和压力，可逐渐建立稳固的医患关系l对病人所说的所表达的每一内容都应认真对待，首先把他看作人，而不是症状的携带者变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分析心理治疗精神分析心理治疗理论假设：理论假设： 潜意识论：心理障碍的原因来自潜意识的矛盾潜意识论：心理障碍的原因来自潜意识的矛盾冲突冲突 心理结构论：本我、自我、超我心理结构论：本我、自我、超我 性心理发展学说性心理发展学说治疗方法：目标在于重建人格治疗方法：目标在于重建人格 自由联想自由联想 释梦释梦 解决阻抗和移情解决阻抗和移情变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)精神分析心理治疗的特点精神分析心理治疗的特点 精神分裂症病人的移情是精神分裂症病人的移情是““特别强烈而特别强烈而绝对的绝对的””，要更富有同情心，要以病人的，要更富有同情心，要以病人的同意及稳固的人与人的关系为前提，掌握同意及稳固的人与人的关系为前提，掌握内在的界限，与其关系既密切又有一定距内在的界限，与其关系既密切又有一定距离。

主要涉及的不是病人的过去而是目前离主要涉及的不是病人的过去而是目前和现阶段的问题不要纠缠于导致其焦虑和现阶段的问题不要纠缠于导致其焦虑恐惧的内容治疗中比解释更重要的是鼓恐惧的内容治疗中比解释更重要的是鼓励病人的自我向较为理想的目标迈进特励病人的自我向较为理想的目标迈进特别对于患病初期的不适合讨论无意识，防别对于患病初期的不适合讨论无意识，防止自我分裂止自我分裂变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)行为治疗行为治疗理论基础：经典条件反射；操作条件反射；理论基础：经典条件反射；操作条件反射； 社会学习理论社会学习理论治疗方法：系统脱敏法；交互抑制法；暴露治疗方法：系统脱敏法；交互抑制法；暴露疗法；厌恶疗法；消退性实践法；操作性疗法；厌恶疗法；消退性实践法；操作性行为矫正；生物反馈训练行为矫正；生物反馈训练变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)认知治疗认知治疗理论假设：认知是情感和行为的中介，情感障碍和理论假设：认知是情感和行为的中介，情感障碍和行为障碍与认知曲解有关行为障碍与认知曲解有关抑郁症的认知模式：早年生活经验抑郁症的认知模式：早年生活经验————功能失调性功能失调性假设形成假设形成————严峻的生活事件严峻的生活事件——“——“假设假设””被激被激活活 负性自动想法负性自动想法————抑郁症的症状抑郁症的症状————行行为、动机、情感、认知、身体为、动机、情感、认知、身体变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)认知治疗方法：认知治疗方法： 识别和对付负性自动想法识别和对付负性自动想法 反复盘诘和检验负性自动想法反复盘诘和检验负性自动想法 识别和改变其潜在的功能失调性识别和改变其潜在的功能失调性假设假设变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)认知行为治疗特点：认知行为治疗特点：治疗中应注重建立、培养对病人有利的行治疗中应注重建立、培养对病人有利的行为方式，尽可能避免再次出现冲突情形。

为方式，尽可能避免再次出现冲突情形通过解决问题的训练（认知），认清病通过解决问题的训练（认知），认清病人及家属的不利反应和行为方式，并给人及家属的不利反应和行为方式，并给予治疗性的纠正，目的避免产生新的冲予治疗性的纠正，目的避免产生新的冲突和问题，降低病情复发的危险性突和问题，降低病情复发的危险性变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)森田治疗森田治疗 精神交互作用精神交互作用 顺其自然顺其自然 病态注意力的转移病态注意力的转移 4 4周的治疗方法周的治疗方法变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)康复治疗l集体活动如娱乐、体育l作业l生活能力训练（家政等）l职业训练（缝纫等）l专业知识教育l家庭精神卫生知识教育变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)预防预防 早期预防早期预防 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)急性短暂精神病性障碍偏执性精神障碍分裂-情感性障碍周期性精神病感应性精神病其它精神病性障碍变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)急性短暂精神病性障碍l分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月l旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。

停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解l妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)偏执性精神障碍l指一组以系统妄想为主要临床症状l妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪l一般没有幻觉，即使有也持续短暂l不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常l病程3个月变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)分裂-情感性障碍l指一组分裂症状和情感症状同时存在，又同样突出的精神病l社会功能受损，自知力不全l症状同时存在至少2周l排除其它精神障碍变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)周期性精神病l指一组急性起病指一组急性起病l反复发作、症状相仿反复发作、症状相仿l自主神经症状、精神症状、内分泌失调为主要自主神经症状、精神症状、内分泌失调为主要临床表现临床表现l精神症状有思维、情感、行为、意识等精神症状有思维、情感、行为、意识等l女性多见，发作与月经有关女性多见，发作与月经有关l病程病程2 2周，周，6 6个月内个月内3 3次发作次发作l抗精神病药物效果不明显，不能预防复发抗精神病药物效果不明显，不能预防复发变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)感应性精神病（感应性妄想障碍）l以系统妄想为突出症状l发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、夫妻、师生等）l妄想内容相似l感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点l病程迁延，脱离环境被感应者可缓解变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)治疗l治疗与精神分裂症相似l对症处理l抗精神病药物为主l可以门诊或住院治疗，取决于临床情况l也可以选择电休克/抽搐治疗l周期性精神病合并人工周期、中药、谷维素等治疗l维持治疗时间比精神分裂症短，预后好变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)。