体液平衡的监控及疾病医疗防范课件.ppt

LOGO体体 液液 平平 衡衡 的的 监监 控控邓一芸邓一芸 200 2009 9体液平衡的监控及疾病医疗防范主主 要要 内内 容容水、钠平衡失常水、钠平衡失常1钾平衡失常钾平衡失常2体液酸碱失衡体液酸碱失衡34液体治疗液体治疗华西华西ICU体液分布图体液分布图40%细胞内液细胞内液40%有形成分有形成分15%组织间液组织间液5%血管内液体血管内液体华西华西ICU组织间液组织间液 90% 90%功能性细胞外功能性细胞外液：可与其他液：可与其他腔隙液体自由腔隙液体自由交换交换组织间液组织间液 10% 10%无功能性细胞无功能性细胞外液：外液：第三间第三间隙液体隙液体（病理（病理意义）意义）华西华西ICU细胞内外电解质成分细胞内外电解质成分细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液•K+•Mg2+•Na+•HPO42-•蛋白质蛋白质•Cl- •HCO3-•蛋白质蛋白质主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子华西华西ICU细胞外液容量缩减细胞外液容量缩减vv病病病病因因因因：：：：净净总总体体钠钠丢丢失失可可分分为为肾肾外外原原因因与与肾肾性性原因，以前者更为多见原因，以前者更为多见 Ø 胃肠道丢失胃肠道丢失Ø 皮肤丢失皮肤丢失Ø 经透析丢失经透析丢失Ø 分布改变：第三间隙液体积聚分布改变：第三间隙液体积聚 肾外原因肾外原因尿尿Na＜＜10~15mmol/L华西华西ICU肾性原因肾性原因细胞外液容量缩减细胞外液容量缩减Ø 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Ø 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Ø 利尿剂利尿剂Ø 肾上腺疾病：肾上腺疾病：AddisonAddison病等病等尿尿Na＞＞20mmol/L华西华西ICU临床表现临床表现轻度轻度————3-5%3-5%中度中度————6-10%6-10%重度重度————＞＞10%10%1.1.黏膜干燥黏膜干燥2.2.皮肤弹性差皮肤弹性差3.3.尿量开始减少尿量开始减少1.心动过速心动过速2.直立性低血压直立性低血压3.少尿少尿1.血压明显降低血压明显降低2.循环崩溃循环崩溃3.无尿无尿4.精神异常精神异常华西华西ICU治治 疗疗治疗策略治疗策略纠正原发病因纠正原发病因液体补充液体补充------等渗等渗含钠液含钠液个体化治疗原则个体化治疗原则处理其他代谢紊乱处理其他代谢紊乱华西华西ICU低钠血症低钠血症：：Na+Na+＜＜135mmol/L135mmol/L高渗性低钠血症高渗性低钠血症 • 具有渗透活性的物质（如：具有渗透活性的物质（如： 葡萄糖、甘露醇）葡萄糖、甘露醇） • 细胞内水分进入细胞外腔隙细胞内水分进入细胞外腔隙• 去除具有渗透活性的物质去除具有渗透活性的物质• 容量复苏容量复苏 华西华西ICU低钠血症低钠血症：：Na+Na+＜＜135mmol/L135mmol/L低渗性低钠血症低渗性低钠血症 细胞外液容量减少性细胞外液容量减少性细胞外液容量正常性细胞外液容量正常性细胞外液容量增多性细胞外液容量增多性1.TBW增加增加2.总体钠不变总体钠不变3.无明显水肿与无明显水肿与血容量变化血容量变化1.TBW增加增加2.总体钠增加总体钠增加3.细胞水肿细胞水肿4. CNS症状症状5. 组织水肿组织水肿1.TBW减少减少2.总体钠减少总体钠减少3.细胞外液细胞外液4. 细胞内液细胞内液5.4. 容量明显容量明显下降下降华西华西ICUØ低血容量性低钠血症：生理盐水低血容量性低钠血症：生理盐水Ø血容量正常：根据临床症状进行治疗，血容量正常：根据临床症状进行治疗，通常限水即可，一般用高渗钠溶液通常限水即可，一般用高渗钠溶液 （（3%3%NaClNaCl））纠正纠正Ø血容量过多：用利尿剂结合限水治疗血容量过多：用利尿剂结合限水治疗低钠血症治疗低钠血症治疗华西华西ICUØ 对有症状的低钠血症（恶心、呕吐、不同程对有症状的低钠血症（恶心、呕吐、不同程度意识丧失及癫痫）需度意识丧失及癫痫）需紧急干预紧急干预Ø 钠的缺失量公式：钠缺失钠的缺失量公式：钠缺失 ( (mmolmmol) ) = = TBW × TBW × 0.60.6 × ×（（140 — 140 — 血清钠实测值）血清钠实测值）Ø 补钠速度遵循补钠速度遵循个体化个体化原则：神经系统损害，原则：神经系统损害，容量超负荷容量超负荷Ø 纠正速度：提高血钠纠正速度：提高血钠1-2 1-2 mmolmmol/L//L/小时（头小时（头2424hrhr））————0.5-1 0.5-1 mmolmmol/L/LØ 相对安全值：相对安全值：120120mmolmmol/L/L低钠血症治疗低钠血症治疗华西华西ICU病病 例例4040岁女性岁女性 , , 因反复呕吐因反复呕吐 2 2 周周 , , 神志神志模糊模糊 2 2 天入院天入院. .体重体重 : 50 : 50kgkg实验室检查实验室检查 : : NaNa+ + 120mmol/L120mmol/LQ : Q : 缺钠量缺钠量华西华西ICU(140-120)×50×0.(140-120)×50×0.6=600mmol6=600mmol600÷17≈36g600÷17≈36g治疗过程中应根据病情随时调治疗过程中应根据病情随时调整治疗计划，边监测边治疗整治疗计划，边监测边治疗华西华西ICU高钠血症高钠血症：：Na+Na+＞＞145mmol/L145mmol/L细胞外液容量减少性细胞外液容量减少性细胞外液容量正常性细胞外液容量正常性细胞外液容量增多性细胞外液容量增多性1.TBW减少减少2.总体钠不变总体钠不变1.TBW增加增加2.总体钠增加总体钠增加1.TBW减少减少2.总体钠减少总体钠减少3.最常见最常见华西华西ICU正常容量性正常容量性高容量性高容量性低容量性低容量性扩容！！！扩容！！！补水公式：补水公式：水分缺水分缺失失 = = （（血清钠实血清钠实测值测值-140-140）） × 4 × 4 × TBW × TBW 第一天补充一半第一天补充一半 纠正原发疾病纠正原发疾病用低渗液体纠正高用低渗液体纠正高渗状态渗状态排钠利尿剂排钠利尿剂补充低渗液体补充低渗液体适当补充电解质适当补充电解质必要时透析必要时透析高钠血症治疗高钠血症治疗华西华西ICU4040岁男性岁男性 , , 发热发热4 4天天 , , 体温持续体温持续 39 39 o oC C 以上以上. . 极度口渴极度口渴 , , 烦躁不安烦躁不安 . .查体查体 : : 口唇干燥口唇干燥 , , 眼窝深陷眼窝深陷 , , 皮肤弹性差皮肤弹性差 . .体重体重 : 60 : 60 kg .kg .实验室检查实验室检查 : : NaNa+ + 160 mmol/L . 160 mmol/L . Q : Q : 第一天补液计划第一天补液计划病病 例例华西华西ICU60×60×4×(160-4×(160-140140) =4800ml) =4800ml4800/2+2000=4400ml4800/2+2000=4400ml如体温仍高如体温仍高, ,还需计算额外丢失量还需计算额外丢失量体温每升高体温每升高1°1°C,C,水分额外丧失水分额外丧失3-53-5ml/Kgml/Kg华西华西ICU主主 要要 内内 容容水、钠平衡失常水、钠平衡失常1钾平衡失常钾平衡失常2体液酸碱失衡体液酸碱失衡34液体治疗液体治疗华西华西ICU钾平衡失常钾平衡失常之之低钾血症低钾血症v病因：病因： 摄入不足，摄入不足， 丢失过多丢失过多Ø食物摄入不足食物摄入不足Ø利尿治疗利尿治疗Ø慢性腹泻慢性腹泻Ø原发性醛固酮增高症原发性醛固酮增高症 Ø静脉输液时未适当补钾静脉输液时未适当补钾Ø持续胃肠减压持续胃肠减压Ø手术应激造成的继发性手术应激造成的继发性醛固酮增高症醛固酮增高症 华西华西ICUExcitability of cardiac muscle :Na+×Ca2+K+ × Mg2+ × H+Na+× K+Ca2+ × Mg2+ × H+Excitability of striated muscle :华西华西ICU低钾血症临床表现低钾血症临床表现Ø神经肌肉系统：神经肌肉系统：肌无力肌无力（四肢肌（四肢肌 躯干肌躯干肌 呼吸肌），腱反射减弱或消失呼吸肌），腱反射减弱或消失Ø消化系统：肠蠕动减弱，严重时至麻痹性肠梗阻消化系统：肠蠕动减弱，严重时至麻痹性肠梗阻Ø心血管系统：心血管系统：快速性心律失常快速性心律失常 轻度：窦速，房性、室性期前收缩轻度：窦速，房性、室性期前收缩 重度：室上性或室性心动过速，室颤，心跳骤停重度：室上性或室性心动过速，室颤，心跳骤停 心电图：心电图：STST段下降，段下降，T T波低平或倒置，出现波低平或倒置，出现U U波波 （心电图表现不一，仅供参考）（心电图表现不一，仅供参考）华西华西ICU p q r s t p q r s t u华西华西ICU低钾血症的治疗低钾血症的治疗Ø尽早明确病因，病因治疗尽早明确病因，病因治疗Ø补钾方法补钾方法 口服口服（较安全）（较安全）：：氯化钾或枸橼酸钾氯化钾或枸橼酸钾 3-6 3-6g/g/日日 静脉：静脉：病情严重或不能口服者病情严重或不能口服者v原则：原则：见尿补钾；外周静脉补钾浓度＜见尿补钾；外周静脉补钾浓度＜3‰3‰；补钾速度；补钾速度有限制；禁用有限制；禁用10%10%KclKcl静脉推注；缓慢及持续地进行；静脉推注；缓慢及持续地进行；严重低钾需巩固治疗；注意补镁严重低钾需巩固治疗；注意补镁华西华西ICUv 肾功能正常：速度＜肾功能正常：速度＜2020mmolmmol/h /h （（1.5g/h1.5g/h），），日补钾量＜日补钾量＜200200mmolmmolv 休克病人补钾：先扩容补液，恢复休克病人补钾：先扩容补液，恢复血容量，改善肾功能，当尿量＞血容量，改善肾功能，当尿量＞4040ml/hml/h，，开始补钾较安全开始补钾较安全低钾血症的治疗低钾血症的治疗华西华西ICU钾平衡失常钾平衡失常之之高钾血症高钾血症v病因：病因： ————肾排钾减少：急、慢性肾衰竭；保钾肾排钾减少：急、慢性肾衰竭；保钾利尿剂、盐皮质激素不足利尿剂、盐皮质激素不足 ————摄钾过多：口服、静脉补钾过多；大量摄钾过多：口服、静脉补钾过多；大量库血输入库血输入 ————钾的分布异常：酸中毒、溶血、挤压综钾的分布异常：酸中毒、溶血、挤压综合症、大面积烧伤；剧烈运动、药物（精氨合症、大面积烧伤；剧烈运动、药物（精氨酸、琥珀胆碱）酸、琥珀胆碱）华西华西ICUv轻、中度：无特殊症状，轻度神志模糊、感觉异轻、中度：无特殊症状，轻度神志模糊、感觉异常、四肢软弱常、四肢软弱v重度：微循环障碍表现重度：微循环障碍表现 心律失常：心动过缓、心率不齐、停搏心律失常：心动过缓、心率不齐、停搏 心电图典型改变：心电图典型改变：T T波高尖波高尖、、QT QT 间期延间期延长。

随病情加重可出现长随病情加重可出现QRS QRS 增宽，增宽，PRPR间期延长，间期延长，P P、、R R波幅变小、波幅变小、S S波加深、波加深、STST段下降，最后段下降，最后P P波消波消失、失、QRS QRS 增宽直至室颤、停搏增宽直至室颤、停搏高钾血症临床表现高钾血症临床表现华西华西ICU p q r s t p q r s t 华西华西ICUØ停止一切含钾药物或溶液停止一切含钾药物或溶液Ø降低血钾浓度：降低血钾浓度：⑴⑴促进钾的排出：利尿促进钾的排出：利尿排钾；排钾；⑵⑵促进钾向细胞内转移：输注碳促进钾向细胞内转移：输注碳酸氢钠溶液；输注胰岛素及葡萄糖溶液；酸氢钠溶液；输注胰岛素及葡萄糖溶液；⑶⑶阳离子交换树脂；阳离子交换树脂；⑷⑷透析透析Ø对抗治疗：对抗治疗： ⑴ ⑴静推静推10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液，，可重复使用；可重复使用；⑵⑵高渗盐水高渗盐水高钾血症的治疗高钾血症的治疗华西华西ICU主主 要要 内内 容容水、钠平衡失常水、钠平衡失常1钾平衡失常钾平衡失常2体液酸碱失衡体液酸碱失衡34液体治疗液体治疗华西华西ICU常用酸碱参数常用酸碱参数pHpH：：活性氢离子浓度的负对数，活性氢离子浓度的负对数，反映体液氢离子活性，是机体酸碱状反映体液氢离子活性，是机体酸碱状态的综合体现，受呼吸与代谢双重因态的综合体现，受呼吸与代谢双重因素影响素影响正常值正常值定义定义7.35~7.45，，平均平均7.40Title in here计算公式计算公式pH=pK+lg{[HCO3-]/0.0301×PCO2}华西华西ICU降低降低正常正常升高升高正常酸碱平衡正常酸碱平衡完全代偿的酸碱失衡完全代偿的酸碱失衡混合型酸碱失衡，相互抵消混合型酸碱失衡，相互抵消酸血症，耐受范围：酸血症，耐受范围：6.8-7.26.8-7.2碱血症，耐受范围：碱血症，耐受范围：7.8(7.8(危害危害) )华西华西ICU常用酸碱参数常用酸碱参数BHCOBHCO3 3：：血液中碳酸氢盐浓度血液中碳酸氢盐浓度. .正常值正常值定义定义21~27mmol/L，，平均平均24mmol/L意义意义判断代谢性酸碱状态的指标判断代谢性酸碱状态的指标华西华西ICU常用酸碱参数常用酸碱参数PCOPCO2 2：：二氧化碳分压二氧化碳分压当通气血流比失调，通气不足，二氧当通气血流比失调，通气不足，二氧化碳生成增加和代谢性碱中毒时发生化碳生成增加和代谢性碱中毒时发生高碳酸血症高碳酸血症正常值正常值定义定义35~45mmHg，，平均平均40mmHg意义意义反映肺通气功能，是判断呼吸性反映肺通气功能，是判断呼吸性酸碱状态的指标酸碱状态的指标华西华西ICU常用酸碱参数常用酸碱参数BBBB：：缓冲碱（所有具缓冲作用的阴缓冲碱（所有具缓冲作用的阴离子总和）离子总和）BEBE：：碱超（碱剩余）碱超（碱剩余）正常值正常值定义定义BB：：45~52mmol/LBE：：-3~+3mmol/L意义意义反映代谢性酸碱状态的指标反映代谢性酸碱状态的指标华西华西ICU动脉血气分析动脉血气分析pH、、PCO2、、HCO3-三大三大指标指标酸血症酸血症碱血症碱血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒应综合患者病因、病程、治疗经过以及实验室结果来分析应综合患者病因、病程、治疗经过以及实验室结果来分析或或华西华西ICU分析血气方法分析血气方法先判断酸血症或碱血症先判断酸血症或碱血症pH的倾向性的倾向性BE与与PCO2的变化方向的变化方向代偿的速度、幅度与限度代偿的速度、幅度与限度结合电解质结果综合判断结合电解质结果综合判断华西华西ICU代偿的速度、代偿的速度、幅度与限度幅度与限度肺脏肺脏 肾脏肾脏快，作用有限快，作用有限慢，作用强大慢，作用强大30-6030-60分钟开始，数小时达高峰分钟开始，数小时达高峰8-248-24小时开始，小时开始，5-75-7天达高峰天达高峰华西华西ICU酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则病因治疗病因治疗较轻度的酸碱失较轻度的酸碱失衡可自行纠正衡可自行纠正水、电解质水、电解质同时调整其他内同时调整其他内环境指标环境指标慢性失衡处理慢性失衡处理逐步调整逐步调整处理危及生命处理危及生命的严重异常的严重异常及时将其调整到较为及时将其调整到较为安全的范围安全的范围严重酸碱失衡是临床急重症之一严重酸碱失衡是临床急重症之一华西华西ICU代谢性酸中毒代谢性酸中毒v发病机制：酸性物质过多、或碱性物质丢失过多发病机制：酸性物质过多、或碱性物质丢失过多v阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：）：血浆中未被检出的阴离子量血浆中未被检出的阴离子量 AG=[NaAG=[Na+ +]-[]-[ClCl- -+HCO3+HCO3- -] ]v分类：分类：1.1.阴离子间隙增大型阴离子间隙增大型2.2.阴离子间隙正常型阴离子间隙正常型华西华西ICU1.1.病因消除，恢复正常代谢过程；轻症患者通过扩病因消除，恢复正常代谢过程；轻症患者通过扩容补液，酸中毒可自行纠正；同时纠治水电解质容补液，酸中毒可自行纠正；同时纠治水电解质紊乱。

紊乱2.2.重症病人：重症病人：PHPH＜＜7.27.2、、HCOHCO3 3- -＜＜1010mmolmmol/l/l，，补碱，补碱，3.3. 补碱量：补碱量：NaHCONaHCO3 3 （（mmolmmol）） =BE=BE××体重体重( (kg)×0.25kg)×0.254.4. 1ml 5% 1ml 5% NaHCONaHCO3 3=0.6mmol =0.6mmol NaHCONaHCO3 3代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗华西华西ICU体内体内[ [HCOHCO3 3] ]增多，增多，H H+ +丢失丢失v病因：胃液丢失过多；碱性物质摄入过多；低钾病因：胃液丢失过多；碱性物质摄入过多；低钾血症；利尿剂致低氯性碱中毒血症；利尿剂致低氯性碱中毒v代偿机制：呼吸代偿代偿机制：呼吸代偿——呼吸浅慢呼吸浅慢 肾代偿肾代偿——H H+ +和和NHNH3 3生成生成减少、减少、 HCOHCO3 3 重吸收减少重吸收减少•危害：组织缺氧危害：组织缺氧代谢性碱中毒代谢性碱中毒华西华西ICU代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗1.1.病因治疗病因治疗2.2.低钾血症：低钾血症：KClKCl3.3.低氯性碱中毒：等渗盐水低氯性碱中毒：等渗盐水4.4.严重碱中毒：严重碱中毒：PH>7.65 HCOPH>7.65 HCO3 3>45mmol/l>45mmol/l5.5. 氯化铵、盐酸精氨酸、稀盐酸等氯化铵、盐酸精氨酸、稀盐酸等6.6.5.5. 监测血气分析及电解质监测血气分析及电解质 华西华西ICUv定义：肺通气功能减弱、体内定义：肺通气功能减弱、体内COCO2 2不能充分不能充分排出、血排出、血PaCOPaCO2 2增高增高——高碳酸血症高碳酸血症v病因：病因：• 急性高碳酸血症：全身麻醉过深、中枢神急性高碳酸血症：全身麻醉过深、中枢神经系统损伤、气道堵塞、呼吸机使用不当经系统损伤、气道堵塞、呼吸机使用不当• 慢性高碳酸血症：慢性高碳酸血症：COPDCOPD呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒华西华西ICU呼吸性酸中毒治疗呼吸性酸中毒治疗1.急性高碳酸血症：驱除病因，气道通畅、急性高碳酸血症：驱除病因，气道通畅、呼吸机辅助；调整呼吸机。

避免给纯氧所呼吸机辅助；调整呼吸机避免给纯氧所致呼吸抑制致呼吸抑制2.慢性高碳酸血症：内科治疗慢性高碳酸血症：内科治疗华西华西ICU呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒v定义：肺泡通气过度，定义：肺泡通气过度，COCO2 2排除过多，排除过多， PaCOPaCO2 2 ↓↓，，低碳酸血症低碳酸血症v病因：高热、神经系统损伤、低氧血症、呼吸机使病因：高热、神经系统损伤、低氧血症、呼吸机使用不当用不当v治疗：原发病治疗，增加呼吸道死腔，吸入含治疗：原发病治疗，增加呼吸道死腔，吸入含5%5%COCO2 2氧气严重呼碱：呼吸机控制呼吸严重呼碱：呼吸机控制呼吸 华西华西ICU主主 要要 内内 容容水、钠平衡失常水、钠平衡失常1钾平衡失常钾平衡失常2体液酸碱失衡体液酸碱失衡34液体治疗液体治疗华西华西ICU体液疗法流程体液疗法流程液体治疗的实施液体治疗的实施体液性状的监测与评估体液性状的监测与评估体液补充量的评估体液补充量的评估体液量的监测体液量的监测华西华西ICU体液量的监测体液量的监测症症状状与与体体征征体体重重压压力力指指标标尿尿量量与与尿尿比比重重容容量量指指标标其其他他实实验验室室检检查查特特殊殊检检查查华西华西ICU体液补充量的评估体液补充量的评估 经口摄入经口摄入 代谢产生代谢产生 25002500ml 200ml ml 200ml 液体平衡液体平衡皮肤与呼吸皮肤与呼吸 粪便粪便 尿尿 10001000ml 100ml 1300-1800mlml 100ml 1300-1800ml出入量出入量2500±2500±mlml华西华西ICU体液性状的监测与评估体液性状的监测与评估组成组成成分成分酸碱酸碱度度渗透渗透压压血尿电血尿电解质解质血尿渗血尿渗透浓度透浓度血气血气分析分析华西华西ICU 晶体溶液晶体溶液è生理盐水è乳酸林格液è其它电解质溶液 天然胶体天然胶体è全血è新鲜冻干血浆è白蛋白 人工胶体人工胶体è羟乙基淀粉è右旋糖酐（（低右））è明胶华西华西ICU液体治疗的实施液体治疗的实施有效循环血量足有效循环血量足有效循环血量不足有效循环血量不足基础需要量基础需要量额外丢失量额外丢失量总体液量足够总体液量足够总体液量不足总体液量不足让液体回到血管让液体回到血管内内晶体、胶体、血晶体、胶体、血液制品液制品结合电解质需要结合电解质需要的晶体液的晶体液边边 治治 疗疗 边边 监监 测测 ！！华西华西ICU1515％％0.8 0.8 升升0.2 0.2 升升≈1 ≈1 升升1 1 升晶体升晶体1 1 升胶体升胶体细胞内细胞内4040％％4040％％细胞内细胞内血管内血管内间质间质5 5％％华西华西ICU华西华西ICU华西华西ICULOGO体液平衡的监控及疾病医疗防范。