细菌培养和药敏试验报告-你真看懂了吗？.doc

细菌培养和药敏试验报告，你真看懂了吗？现在由于抗生素的广泛使用细菌耐药现象比较严重，虽然近几年临床越来越重视，但情况仍不容乐观越来越多的医生和患者希望在用药前能够得知细菌的种类和药敏结果，但由于细菌检验结果的专业性强，大多数人对药敏报告的理解仅限于敏感（S）和耐药（R）等字面意思，报告中蕴含的海量信息并没有得到充分挖掘，以至于药敏报告不能真正发挥作用，甚至贻误治疗例如：耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）如何选择抗生素？产ESBLs菌株是什么意思，蕴含了哪些信息？为什么有些报告所包含的抗生素种类很少？高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的敏感性对临床选择抗生素有何意义？现引用一些临床案例，来解释一下这些比较有用的信息一、 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）如何选择抗生素？案例患者女，75岁，肺炎，于当地卫生院输注头孢唑啉钠三天无效后来我院住院治疗，入院第一天留取标本做痰涂片和痰培养痰涂片结果为革兰阳性球菌，多核细胞内大量吞噬，两天后痰培养报告为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），MecA阳性，Er试验阳性我院呼吸科医生根据药敏结果避开了内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类和喹诺酮类药物，选用万古霉素和替加环素，患者于三天后退烧，肺炎消退，次日出院。

点评内酰胺类药物和苯唑西林的作用靶点为青霉素结合蛋白（PBPs），PBPs种类较多，对各种内酰胺类药物的结合力不同，其中结合力最差的就是PBP2a，该蛋白由MecA 编码，绝大多数MRSA有此基因凡是MecA基因阳性的菌株，对多种药物的耐药性比MecA基因阴性的菌株高，对这样一类菌株，万古霉素几乎是唯一可选的抗生素，当然与四环素类、大环内酯类药物联合使用，可增强杀菌效果但在此案例中，红霉素诱导克林霉素耐药试验(Er）阳性，提示林可胺类（克林霉素、林可霉素）不宜选用二、 产ESBLs菌株是什么意思，蕴含了哪些信息？案例 患者男，60岁，尿道炎，在村诊所输注头孢曲松和盐酸左氧氟沙星进行经验治疗，三天后效果不佳，遂来我院我院在使用抗生素前留取了尿液标本，直接涂片见大量革兰阴性杆菌，有胞内吞噬现象由于该患者使用第三代头孢菌素和喹诺酮类药物无效，与临床医生沟通后，怀疑该患者为多重耐药菌，建议临床使用含有β内酰胺酶抑制剂的抗生素，临床医生暂时采用呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦联合治疗，症状持续减轻2天后细菌培养报告显示：大肠埃希菌，产ESBLs株，对头孢西丁、头孢夫辛、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星和左氧氟沙星耐药，对诺氟沙星中介；对氨苄西林/舒巴坦中介，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶/棒酸、头孢哌酮/舒巴坦敏感；对亚胺培南、美罗培南、氯霉素、米诺环素敏感，此结果证实了之前的猜想，决定继续采用之前的经验性治疗方案，1周后患者痊愈出院。

点评超广谱β内酰胺酶（ESBLs）基因由质粒携带，该基因表达产物能够水解多种内酰胺类药物质粒常携带钝化酶基因，其产物能水解喹诺酮类抗生素，导致细菌对该类抗生素耐药ESBLs在大肠埃希菌和克雷伯菌中的表达研究得比较清楚，在药敏报告中都会有明确标注，其他细菌的表达目前还不明确对于未标注为ESBLs的菌株，如果临床怀疑其多重耐药，可以咨询细菌室，工作人员会告诉你一个大致的判断结果ESBLs能水解青霉素、单环类内酰胺药物（氨曲南）和一、二、三代头孢菌素，第四代头孢菌素可能在体外实验中敏感，但临床治疗效果不理想ESBLs不能水解炭青霉烯类（亚胺培南、美罗培南和厄他培南）和头霉素类（头孢西丁和头孢美唑），且能够被舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸（棒酸）等常见内酰胺酶抑制剂所抑制，因此对于ESBLs阳性细菌，应选择含有β内酰胺酶抑制剂的复方抗生素或炭青霉烯类抗生素但是如果质粒携带的不是ESBLs而是AmpC酶，上述β内酰胺酶抑制剂就显得无能为力了，因为上述β内酰胺酶抑制剂不能抑制AmpC酶，此时选择炭青霉烯类药物或许有效三、为什么有些报告所包含的抗生素种类很少？案例 2015年8月，一男性患者，40岁，建筑工人，高烧39度不退，当地卫生院诊断为肺炎，使用头孢曲松钠和盐酸左氧氟沙星静脉输液3天无效。

转至我院后，X线检查见双肺大面积阴影，体温39度，咳黄脓痰，心率76次/分，律齐，呼吸21次/分，湿罗音，诊断为双肺大叶性肺炎用药前留取痰液标本2份，一份做痰液细菌和真菌涂片，另一份做细菌培炎痰液涂片可见粒细胞内吞噬大量革兰阴性杆菌，我院采用舒普深+赖氨匹林输液治疗，发烧症状日渐减轻，肺部湿罗音逐渐减少2天后，细菌培养结果为鼻疽伯克霍尔德氏菌，头孢他啶和亚胺培南耐药有个年轻的临床医生拿到报告后立即跑到细菌室，质问工作人员为什么有的药敏试验可以使用近20种抗生素，而这张报上只有头孢他啶和亚胺培南两种抗生素，而我们医院常用的舒普深却没有我们细菌室工作人员告诉这位医生，伯克霍尔德氏菌对很多种抗生素天然耐药，临床上能够选择的抗生素就只有炭青霉烯和三代及三代以上的抗生素，而头孢他啶的敏感性基本代表了第三代抗生素，根据药敏结果，含有β内酰胺酶抑制剂的舒普深是最佳选择，况且患者的症状在缓解，更是证明了初入院时的经验用药是正确的临床医生听完我们的解释，再三表示感谢患者住院七天后，康复出院点评目前伯克霍尔德氏菌是一种广泛存在于水、土壤、植物和人体中的革兰氏阴性细菌，除洋葱伯克霍尔德氏菌外，其他菌种临床少见。

伯克霍尔德氏菌对大多数常用抗生素均呈天然耐药，临床可选药物比较有限，仅第三代、四代和第五代头孢菌素、炭青霉烯类药物可以选择头孢他啶是第三代头孢菌素的代表药物，应用较为普遍；第四代头孢菌素的代表药物为头孢吡肟，除此之外还有头孢匹罗和头孢匹胺，但在很多医院还未普及，因此很多厂家的药敏板条中并未将它们全部囊括；第五代头孢菌素包括头孢洛林和头孢吡普，但在国内尚未普及，我们的药敏板条上也没有包括第五代头孢菌素具体到本案例，由于头孢他啶耐药，可以推测为第一、二、三代头孢菌素耐药，第四代头孢菌素治疗效果可能较差，而亚胺培南也耐药，故含有β内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素—头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）可能是最佳选择，也是不得己的选择四．高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的敏感性对临床选择抗生素有何意义？案例患者男，72岁，糖尿病史18年，近10天来出现排尿痛，尿道口红肿热痛，自行口服消炎中药及西药(药物种类不详）一周后效果不理想，后转至我院查体示患者尿道口红肿，有脓液流出经询问，患者夫妻双方否认不洁性生活史，无导尿史；泌尿系彩超示前列腺、膀胱和肾脏的大小和形态正常，尿常规WBC++、红细胞++，未见滴虫和霉菌，中段尿离心后细菌涂片和尿道口脓液细菌涂片检查均显示有大量被吞噬的革兰阳性球菌，根据经验，选择呋喃妥因+拉氧头孢治疗，第二天症状有所缓解。

两天后，中段尿和脓液培养结果均为屎肠球菌，未见其他细菌生长，两株细菌药敏结果一致，该菌株对呋喃妥因、青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类药物均耐药，利福平、米诺环素及糖肽类及利奈唑胺敏感，高浓度链霉素和高浓度庆大霉素敏感，报告中未显示常用的头孢菌素的敏感性临床医生咨询微生物室为何没有头孢菌素的药敏结果，我室工作人员告诉医生肠球菌对头孢菌素天然耐药，临床效果差临床医生决定放弃拉氧头孢，改用万古霉素和阿米卡星联合治疗5天后，患者痊愈点评肠球菌的治疗也是一大难点，该菌对对多种抗生素天然耐药，头孢菌素和含有内酰胺酶抑制剂的头孢类复方制剂可能在体外实验中显示敏感，然而临床治疗无效，对万古霉素的耐药性也在逐年增加，因此治疗肠球菌感染一般使用联合用药现在尿路感染时一般选择呋喃妥因和左氧氟沙星治疗，但本株肠球菌对呋喃妥因和包括左氧氟沙星在内的喹诺酮类药物均耐药，利福平由于副作用大，杀菌效果差，已经不再单独用于抗菌治疗因此，最适宜选择的药物仅剩糖肽类（万古霉素、替考拉宁等）、利奈唑胺、米诺环素，但使用这一类药物时，宜加用氨基糖苷类药物（庆大霉素、阿米卡星、链霉素等）联合治疗测定高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的敏感性，能够判断氨基糖苷类药物是否能够与万古霉素或青霉素类药物起协同杀菌作用。

本例中高浓度庆大霉素和高浓度链霉素均敏感，，说明氨基糖苷类药物可以用于联合杀菌综上所述，耐甲氧西林的葡萄球菌，由于其青霉素结合蛋白靶点的改变，对青霉素类、头孢类、头霉素类均呈不同程度耐药，即使个别抗生素在体外试验中敏感（S），临床治疗效果也不理想，特别是MecA基因阳性的菌株，除对以上抗生素耐药外，对氨基糖苷类、大环内酯类和喹诺酮类都可能会不同程度耐药标注为“产ESBLs株”的革兰阴性杆菌临床用药时应避开青霉素类、头孢菌素类、头霉素类和单环类抗生素，尽量选择炭青霉烯类或由内酰胺抑制剂和青霉素类、头孢菌素类抗生素预混成的复方制剂高浓度链霉素或高浓度庆大霉素敏感的菌株，使用其他抗生素与一种氨基糖苷类抗生素联合治疗往往更有效总之，每张药敏报告都蕴含了大量信息，多数菌种的药敏结果后面都会有很多注释，这些注释非常有用，甚至有时比药敏结果本身还要重要，大家在平时的工作中要多积累，多学习，将药敏结果与临床经验、生物分布及药代动力学结合，才能真正使药敏报告发挥其应有的指导意义 徐州市第六人民医院检验科 李继刚。