
自主实习申请表[共2页].doc
2页附表1 自主实习申请表 姓 名学 号电 话系 别专 业班 级实习单位名称电 话地址单位联系人邮编传 真E-mail学生家长姓名关系手 机地址电 话申请原因及承诺申请原因: 学生签名: 年 月 日家长意见家长签名: 年 月 日 实习单位接收意见我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作 单位负责人签名(单位印章): 年 月 日 院系意见经研究,同意 同学自行联系单位进行教育实习,请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作,争取实习工作圆满成功负责人(签章):年 月 日备注说明:1.本申请一式三份正反面打印,一份交指导教师,做好登记工作,一份留存所在院系备案,一份上交接收实习的单位2.外省学生家长不方便来校签署意见的,可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”,由此产生的责任由个人承担。
3.所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务,并按时提交有关材料,否则不能正常毕业。
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