血浆置换标准操作规程.doc

血浆置换标准操作规程一、定义及概述血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内血浆置换包括单重血浆置换和双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解二、适应证和禁忌症（一） 适应证1、风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。

2、免疫性神经系统疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神病变（格林巴利综合征）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等3、消化系统疾病：重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等4、血液系统疾病：多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等5、肾脏疾病：抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等6、器官移植：器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应7、自身免疫性皮肤疾病：大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等8、代谢性疾病：纯合子型家族性高胆固醇血症等9、药物中毒：药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒10、其它：浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等二） 禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。

2、药物难以纠正的全身循环衰竭3、非稳定期的心、脑梗死4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者三、操作流程由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行，主要程序如下：（一） 总体流程1、治疗前评估（1）治疗前应仔细询问患者有无药物、血浆、人血白蛋白、肝素等严重过敏史！！（2）完善常规检查：传染病学、血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等3）由管床医师或血液净化专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式，评估建立血管通路及治疗可能出现的并发症4）向家属及或患者交代病情，签署知情同意书2、建立血管通路，多为临时血管通路3、确定治疗处方（1） 血浆置换频度取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1～2天，一般5～7次为1个疗程2） 血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1～1.5倍为宜，不建议超过2倍。

患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：1） 根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算血浆容量=（1-血细胞比容） [b +（c 体重）]其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kgb值：男性为1530，女性为864；c值：男性为41，女性为47.22） 血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量=0.065 体重（1 - 血细胞比容）,体重的单位为kg3） 血浆容量=35~40ml/Kg 体重(kg)红细胞比容正常，按35ml/Kg体重；红细胞比容低于正常，按40ml/Kg体重计算3） 抗凝① 普通肝素:一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整② 低分子肝素:一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）③ 无肝素抗凝：对于凝血功能很差或者高度出血风险不能使用抗凝剂的患者，可以考虑无肝素血浆置换，治疗前应用肝素盐水预冲管路，再给予生理盐水1000ml冲洗，确保血浆分离器充分湿化。

无肝素抗凝血浆置换治疗出现管路栓塞等风险极高，应谨慎使用，严密观察4） 置换液的种类1） 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大约为500～1000ml晶体液中不含蛋白质，不能有效的维持胶体渗透压，在血管内保持时间短，含钠盐液体过多可能加重机体水钠潴留2） 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白3） 人白蛋白溶液常用浓度为4%～5%（配制：人血白蛋白20g+复方氯化钠400ml）4） 其它低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20%，并应在治疗起始阶段使用适用于高粘滞血症4、物品准备及核对（1） 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水；准备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等2） 常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材二） 操作程序1、血浆置换前准备（1） 准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行2） 按照医嘱配置置换液。

3） 心电监护4） 查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录5） 给予患者抗凝剂6） 根据病情需要确定单重或双重血浆置换2、单重血浆置换流程（1） 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器2） 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数3） 置换液的加温:血浆置换术中患者因输入大量冰冻血浆，如血浆（液体）未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经适当升温后输入，应干式加温4） 血浆置换治疗开始前，可予以糖皮质激素（地塞米松针，5mg,静推或肌注）或抗组胺类药物（非那根针，25mg, 肌注）预防过敏反应；（5） 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟， 无反应后再以正常速度运行通常血浆分离器的血流速度为80～150ml/min6） 心电监护，密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等7） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等8）新鲜冰冻血浆因为含有枸橼酸盐，大量迅速的输入可能会导致枸橼酸中毒和低钙血症，一般每100ml血浆需补充10%的葡萄糖酸钙0.5-1.0ml（每1000ml血浆需补充10%的葡萄糖酸钙5-10ml)；若在治疗中患者有口周和远端肢体的异常、麻木，局部肌肉抽搐等低血钙反应，应及时推注10%葡萄糖酸钙针剂治疗。

9) 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果10）向患者及家属交代治疗后注意事项，嘱患者至少平卧休息半小时；向主管医生简要汇报此次治疗是否顺利等情况，咨询沟通下一次的治疗安排3、双重血浆置换流程（1） 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲2） 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等3） 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟，无反应后再以正常速度运行通常血浆分离器的血流速度为100～150ml/min，血浆成份分离器的速度为25～30 ml/min左右4） 心电监护，密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等5） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等6） 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果四、并发症及处理（一） 置换相关的并发症1、过敏和变态反应:为最常见的并发症，需提高警惕对于过敏体质患者来说，也可能是最为严重的并发症。

主要因大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防；出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，及时通知主管医师或值班医师，由主管医师或值班医师予以糖皮质激素、抗组胺类药物对症治疗，出现过敏性休克的按休克处理，协助医生及时抢救治疗2、低血压：与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关，根据不同的原因进行相应处理：（1）考虑置换液补充量不足者，应正确计算需要补充的血浆量，治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐渐至目标流量；（2）对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，管路用生理盐水预充3）考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物4）考虑过敏者按过敏处理5）治疗结束后，嘱患者至少卧床休息30分钟，尤其是双重血浆置换治疗后3、溶血：查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等；4、重症感染：在大量使用白蛋白置换液进行血浆置换时，导致体内免疫球蛋白和补体成份缺乏高危患者可适量补充新鲜血浆或静脉注射大剂量免疫球蛋白。

5、血行传播病毒感染：主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险6、出血倾向：血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液置换血浆导致凝血因子缺乏对于高危患者及短期内多次、大量置换者，必须补充适量新鲜血浆。