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KDIGO慢性肾脏病贫血慢性肾脏病贫血临床实践指南临床实践指南李李 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院上海长征医院肾脏病医院1Hb1413121110 9 81997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011KDOQI 1997EBPG1999CSN-Canada1999CARI 2000CVDNo CVDKDOQI 2001UK2002CARI 2003CVDNo CVDEBPG2004KDOQI 2006～～2007肾性贫血治疗的临床实践指南肾性贫血治疗的临床实践指南Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145CARI. www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php, 2005Renal Association. www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002CSN. http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf, 1999UK NICE2006中国共识中国共识2010KDIGO 20112慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血3贫血检测的频率贫血检测的频率1.1-1.21.1-1.2 CKD CKD患者患者以下情况检测以下情况检测HbHb（未分级）（未分级）无贫血无贫血贫血，未使用贫血，未使用ESAESACKD1-2CKD1-2存在临床症状存在临床症状存在临床症状存在临床症状CKD3CKD3≥≥1 1次次/ /年年≥≥1 1次次/3m/3mCKD4-5CKD4-5非透析非透析≥≥2 2次次/ /年年CKD5CKD5，，PDPD≥≥1 1次次/3m/3mCKD5CKD5，，HDHD≥≥1 1次次/m/m4贫血的诊断（未分级）贫血的诊断（未分级）1.3.1 成人成人CKD患者：患者：男性：男性：Hb<13.0g/dL      女性：女性：Hb<12.0g/dL1.3.2 儿童儿童CKD患者：患者：Ø 0.5~4.99岁：岁：Hb<11.0g/dLØ 5~11.99岁：岁： Hb<11.5g/dLØ 12~14岁：岁：    Hb<12.0g/dL5贫血的检测（未分级）贫血的检测（未分级）1.4 初始评估初始评估Ø血常规：血常规：Hb、、RBC、、WBC及分类、血小板及分类、血小板Ø网织红细胞网织红细胞Ø血清铁蛋白血清铁蛋白Ø血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSAT））Ø血清维生素血清维生素B12和叶酸和叶酸6慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血7铁剂治疗铁剂治疗2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）2.1.2 建议建议没有应用没有应用ESA情况下需提升情况下需提升Hb浓度浓度且且TSAT≤30%+铁蛋白铁蛋白≤500ng/ml的成人的成人CKD贫血患者：贫血患者：          未使用铁剂或未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，静脉铁剂治疗，非非透析患者尝试透析患者尝试口服铁剂口服铁剂1-3m (2C)         82.1.3 建议建议需提升需提升Hb浓度或降低浓度或降低ESA剂量剂量，且，且TSAT ≤30% + 铁蛋白铁蛋白≤5 00ng/ml 的贫血的贫血CKD患者：使用患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非，非透析患者尝试口服铁剂透析患者尝试口服铁剂1-3m铁剂治疗铁剂治疗92.1.4 需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据疗的方式根据  （未分级）（未分级） Ø缺铁的严重度缺铁的严重度Ø静脉通路情况静脉通路情况Ø先前对口服铁剂治疗的反应先前对口服铁剂治疗的反应Ø先前口服或静脉铁剂治疗的副作用先前口服或静脉铁剂治疗的副作用Ø病人主诉和费用病人主诉和费用铁剂治疗铁剂治疗102.1.5 随后的随后的CKD患者铁剂治疗需根据患者铁剂治疗需根据 （未分级）（未分级） Ø近期铁剂治疗后近期铁剂治疗后Hb的反应的反应Ø体内铁状态检测体内铁状态检测  （（TSTA和铁蛋白）和铁蛋白）ØHb浓度浓度ØESA治疗的反应和剂量治疗的反应和剂量Ø各参数的变化趋势各参数的变化趋势Ø患者的临床情况患者的临床情况铁剂治疗铁剂治疗11铁剂治疗铁剂治疗2.1.6  铁蛋白铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或未使用铁剂或ESA治疗的儿童治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静血透患者推荐静脉铁剂）治疗脉铁剂）治疗 (1D)2.1.7 已接受已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，患者，推荐口服铁剂（推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白疗，以维持铁蛋白>100ng/ml (1D)12铁剂治疗铁剂治疗v铁缺乏可导致贫血和铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下反应低下v即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平水平v最佳的最佳的Hb水平、水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚剂量和铁剂剂量尚不清楚13铁剂治疗铁剂治疗vTSAT和血清铁蛋白对和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限v推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性感性和特异性14铁剂治疗铁剂治疗v开始治疗需基于患者需要提高开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善，改善症状，避免输血症状，避免输血v初始初始ESA治疗可导致铁缺乏治疗可导致铁缺乏v常规剂量：口服铁剂常规剂量：口服铁剂  200mg元素铁元素铁/日日                         静脉铁剂静脉铁剂  初始疗程约初始疗程约1g15体内铁状态评估体内铁状态评估2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)一次一次，包括已接受铁剂治疗的患者，包括已接受铁剂治疗的患者，，以决定以决定是否继续使用铁剂治疗。

是否继续使用铁剂治疗2.2.2 初始或增加初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）和铁蛋白）16铁剂治疗的注意事项铁剂治疗的注意事项2.3 初始静脉初始静脉用用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时时，建议输注后应监测患者，建议输注后应监测患者60分钟，同时需分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应不良反应2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗铁剂治疗17铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应v尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕需要提高警惕v铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质v铁剂过量会导致抗感染能力受损铁剂过量会导致抗感染能力受损18铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v人体组织内铁过量与感染病程相关人体组织内铁过量与感染病程相关v铁过量被认为是获得感染的危险因素之一铁过量被认为是获得感染的危险因素之一v尽管尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕患者中数据矛盾，仍应提高警惕19慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血20ESA初始治疗初始治疗3.1  推荐在初始推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正可纠正因素因素（包括铁缺乏和炎症状态）。

包括铁缺乏和炎症状态）3.2 在初始和持续在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路风险（例如：中风、血管通路失功失功和高血压和高血压）213.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗治疗时应提高警惕，尤其是预期时应提高警惕，尤其是预期可可治愈的恶性肿瘤患治愈的恶性肿瘤患者或中风患者者或中风患者ESA初始治疗初始治疗223.4.1 Hb≥10.0g/dL（（≥100g/L）的成人非透析患者，）的成人非透析患者，不建议开始不建议开始ESA治疗2D））3.4.2 Hb＜＜10.0g/dL（＜（＜100g/L）的成人非透析患）的成人非透析患者，建议需根据患者者，建议需根据患者Hb下降程度下降程度、需要、需要输输血的风险、血的风险、ESA治疗的风险和贫血治疗的风险和贫血导致的导致的症症状，决定是否开始状，决定是否开始ESA治疗2C））ESA初始治疗初始治疗23ESA初始治疗初始治疗3.4.3 成人成人CKD5D期患者，为避免期患者，为避免Hb<9.0g/dL（（90g/L））以下，建议以下，建议Hb在在9.0-10.0g/dL（（90-100g/L）时开始）时开始使用使用ESA治疗。

治疗          部分患者部分患者需要更高的需要更高的Hb浓度浓度改善其生活质量，改善其生活质量， Hb高于高于10g/dL（（100g/L）时）时也可以也可以开始开始ESA治疗治疗，因此，因此ESA初始初始治疗需要个体化治疗需要个体化24v纠正重度贫血（纠正重度贫血（Hb<9g/dL））Ø强有力的证据（生活质量和输血）强有力的证据（生活质量和输血）Ø安全性评估尚不充分安全性评估尚不充分v仅有一个临床试验（仅有一个临床试验（CESG, 1990）研究）研究CKD5D血血透患者不同透患者不同Hb目标值目标值Ø严重贫血（严重贫血（Hb<9.5-11g/dL和和>11g/dL））vs.安慰剂安慰剂Ø两组间生活质量无统计学差异两组间生活质量无统计学差异ESA初始治疗初始治疗25v肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）v副作用导致肿瘤的临床试验与副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析的事后分析一致一致vESA的初始治疗时的初始治疗时Hb>10g/dl，仍有部分患者准备，仍有部分患者准备承担风险承担风险Ø有机会获得更好的生活质量有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险危害的风险ESA初始治疗初始治疗26ESA的维持治疗的维持治疗3.5 总体来说，成人总体来说，成人CKD患者不建议应用患者不建议应用ESAs治疗治疗维持维持Hb＞＞11.5g/dl（（115g/L）。

3.6 所有成人患者，不建议应用所有成人患者，不建议应用ESAs将将Hb升高至升高至13.0g/dL（（130g/L）27ESA的维持治疗的维持治疗v与初始治疗的推荐一致与初始治疗的推荐一致v无证据证实无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险时，优势大于风险vESA维持时维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备，仍有部分患者需要准备承担风险承担风险v强有力的证据证实强有力的证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势时风险多于优势28ESA的维持治疗的维持治疗3.7.1 所有所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学（例如：改善生活质量、入学/成绩成绩、避免输、避免输血）和潜在风险血）和潜在风险3.7.2 所有接受所有接受ESA治疗治疗的的儿童儿童CKD患者，建议患者，建议Hb目标目标浓度浓度介于介于11.0-12.0g/dL（（110-120g/L）        29ESA的的维持治疗维持治疗v意见声明缺乏临床试验证据意见声明缺乏临床试验证据v受到成人临床试验结果的影响受到成人临床试验结果的影响Ø注意事项：参照成人的数据并不合适（生活注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）质量、生长发育、精神心理发展的不同）30ESA的剂量的剂量3.8.1 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决浓度、体重和临床情况决定定ESA初始治疗的剂量。

初始治疗的剂量3.8.2 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb浓度变化浓度变化速度速度、、目前目前ESA剂量和临床情况调节剂量和临床情况调节ESA剂量剂量31ESA的剂量的剂量3.8.3 必需下调必需下调Hb浓度时，建议减少浓度时，建议减少ESA剂量而非剂量而非停停用用ESA3.8.4 以下情况时需重新评估以下情况时需重新评估ESA剂量：剂量：Ø患者存在患者存在ESA相关副作用相关副作用Ø患者合并急性或进展性疾病，可能导致患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无无反应反应32ESA的剂量的剂量vESA治疗的目标是治疗的目标是Hb浓度增加浓度增加1-2g/dL/mv常规初始剂量常规初始剂量Øepoetin：：20-50 IU/Kg 每周三次每周三次Ødarbepoetin：： 0.45 ug/Kg 每周一次每周一次 或或                              0.75 ug/Kg 每两周一次每两周一次33ESA的用药方法的用药方法3.9.1 对于对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射或皮下注射ESA3.9.2 CKD非透析和非透析和CKD5PD患者，建议皮下注患者，建议皮下注射射ESA。

3.10  建议根据建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定类型，决定ESA治疗的频率治疗的频率34ESA的用法的用法v门诊和腹透患者：皮下注射门诊和腹透患者：皮下注射v短效短效ESA：皮下注射优于静脉注射：皮下注射优于静脉注射v长效长效ESA：皮下注射与静脉注射相当：皮下注射与静脉注射相当vCKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射患者一般更倾向于选择静脉注射35ESA的类型的类型3.11.1 推荐推荐根据根据药代动力学、安全性、临床疗效、药代动力学、安全性、临床疗效、费费用用和可获得性，来选择和可获得性，来选择ESA的类型3.11.2 建议建议只使用由只使用由独立独立的监管的监管机构批准的机构批准的ESAs，，包括其生物仿制品包括其生物仿制品36ESA的类型的类型v无证据显示任何品牌的无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影对患者预后的影响有差异响有差异v生物仿制品与原始的生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）性降低有关（抗体形成）v管理机构开展生物仿制品的特殊登记管理机构开展生物仿制品的特殊登记37监测频率监测频率3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度浓度3.12.2 CKD非透析患者，非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每治疗维持阶段至少每3个个月监测月监测Hb浓度浓度一次一次。

38监测频率监测频率3.12.3  CKD5D患者，患者，ESA治疗维持阶段至少每月治疗维持阶段至少每月一一次次监测监测Hb浓度3.12.4  ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）和铁蛋白）一次一次，包括已接受铁剂治疗的患，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗者是否继续铁剂治疗39监测频率监测频率v初始治疗期间应充分监测初始治疗期间应充分监测vHb监测频率影响剂量调整的准确性监测频率影响剂量调整的准确性v支持缩短监测间期的因素：支持缩短监测间期的因素：ØHb浓度不稳定或不在目标范围内的患者浓度不稳定或不在目标范围内的患者ØHD患者患者v支持延长监测间期的因素：支持延长监测间期的因素：ØHb浓度稳定或达标浓度稳定或达标Ø腹透或非透析患者腹透或非透析患者Ø希望减少化验费用或不便希望减少化验费用或不便40ESA治疗反应低下治疗反应低下3.13.1  定义：定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，一个月后，Hb浓度与基线相比未增加浓度与基线相比未增加3.13.2  ESA反应反应低下低下患者，建议避免反复增加患者，建议避免反复增加ESA剂量剂量，不，不超过根据体重计算的初始超过根据体重计算的初始剂剂量的两量的两倍。

倍41获得性获得性ESA反应低下反应低下3.14.1 定义：定义：稳定剂量的稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定治疗后，为维持稳定的的Hb水平需要两次增加水平需要两次增加ESA剂量剂量，，且增加量且增加量超过超过原原稳定剂量的稳定剂量的50%3.14.2 建议避免反复增加建议避免反复增加ESA剂量剂量，不，不超过稳定剂超过稳定剂量的两倍量的两倍42ESA治疗反应低下的处理治疗反应低下的处理v需评估患者是需评估患者是原发原发或获得性或获得性ESA反应低下，反应低下，及及治治疗导致疗导致ESA反应低下的特殊原因反应低下的特殊原因v纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:ØHb水平的下降水平的下降Ø如必须维持如必须维持Hb水平，需考虑水平，需考虑ESA剂量后继续治疗剂量后继续治疗Ø输血治疗输血治疗43ESA治疗反应低下治疗反应低下v相对相对ESA抵抗常见抵抗常见v反应低下患者一般接受更高剂量的反应低下患者一般接受更高剂量的ESAv反应低下与心血管风险和死亡率相关反应低下与心血管风险和死亡率相关Ø合并疾病合并疾病 vs ESA毒性毒性v由于由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的免使用高剂量的ESA44辅助治疗辅助治疗3.16.1 不推荐使用雄激素辅助不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。

治疗3.16.2 不建议使用维生素不建议使用维生素C、维生素、维生素D、维生素、维生素E、叶酸、左、叶酸、左旋旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅卡尼丁和己酮可可豆碱辅助助ESA治疗45辅助治疗辅助治疗v雄激素辅助雄激素辅助ESA治疗，对治疗，对Hb浓度或临床预后存浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势在已知风险和不确定的优势v维生素维生素C可能导致可能导致ESA剂量的增加和限制剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下）反应低下），但其安全性研究尚未建立，但其安全性研究尚未建立v其他辅助制剂目前无可靠证据其他辅助制剂目前无可靠证据46纯红细胞再生障碍性贫血的评估纯红细胞再生障碍性贫血的评估3.17.1 患者接受患者接受ESA治疗超过治疗超过4周，发生以下情况时需探究周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的是否存在抗体介导的PRCAØHb浓度突然快速下降，下降速率每周浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （（5-10g/L）或）或每每1～～2周需要输血周需要输血一次一次Ø血小板和白细胞计数正常血小板和白细胞计数正常Ø绝对网织红细胞计数少于绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2 患者出现抗体介导的患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止时，推荐停止ESA治疗治疗47慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血48输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。

输注红细胞，以减少输血相关风险4.1.1  适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少况下避免输注红细胞，以减少受者受者致敏的风险致敏的风险49输血治疗输血治疗v治疗需根据患者的特征权衡输血和治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的治疗的优势和风险（长期治疗）优势和风险（长期治疗）v输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响待时间和移植效果均有负面影响50输血的非感染风险输血的非感染风险51输血相关感染疾病的发病率输血相关感染疾病的发病率52同种致敏作用和迟发型同种致敏作用和迟发型TPvPRA 0%：中位等待时间：中位等待时间 2.5yvPRA 1-19%：中位等待时间：中位等待时间 2.9y vPRA 20-79%：中位等待时间：中位等待时间 4.3y vPRA >80%：：2005年统计的患者无法年统计的患者无法计算中位等待时间计算中位等待时间USRDS 2010 53减少输血后致敏反应的策略减少输血后致敏反应的策略v洗涤红细胞洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细胞：无差异非洗涤红细胞：无差异v供体特异和供体特异和DR同型输血：疗效不肯定同型输血：疗效不肯定v白细胞过滤：未减少致敏反应白细胞过滤：未减少致敏反应54输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：的优势可能多于风险：ØESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、竭、ESA抵抗）抵抗）ØESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）有恶性肿瘤、既往中风史）55输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.2.1 建议合并非急性贫血建议合并非急性贫血的的CKD患者，患者，不应不应根据根据主观的主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。

是否输血治疗56贫血的紧急治疗贫血的紧急治疗4.3 出现出现急性临床急性临床症症状时，输注红细胞的优势多于风状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：险，包括以下情况：Ø需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉急性出血、不稳定冠状动脉心脏心脏病）病）Ø需要术前快速纠正需要术前快速纠正Hb浓度浓度57出血时输注红细胞出血时输注红细胞v急性快速失血，未及时控制的出血急性快速失血，未及时控制的出血Ø估计血液丢失超过血容量的估计血液丢失超过血容量的30%~40%，同时出现严，同时出现严重的失血状态重的失血状态Ø估计血液丢失超过血容量估计血液丢失超过血容量25%~30%合并低容量状态合并低容量状态v合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血血58围手术期的输血治疗围手术期的输血治疗v健康人健康人Hb > 10g/dL，无输血指证，无输血指证vHb < 7 g/dL:  2个单位红细胞个单位红细胞vHb < 8 g/dlL：：65岁以上和岁以上和/或合并心血管或合并心血管/呼吸疾病呼吸疾病vHb 7(8)-10 g/dL：目前无治疗：目前无治疗59输血的规范流程图输血的规范流程图急性临床情况急性临床情况慢性临床情况慢性临床情况60特殊慢性临床情况特殊慢性临床情况YNYN61贫血指南对比贫血指南对比62铁剂治疗靶目标值的比较铁剂治疗靶目标值的比较 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGOHD-CKDSF＞＞200ng/ml,TSAT＞＞20%,CHr＞＞29pg/细胞细胞SF＞＞200 ng/ml，，且且TSAT＞＞20%或或CHr＞＞29pg/细胞细胞TSAT≤30%，，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞＞100ng/ml，， TSAT＞＞20%TSAT≤30%，，SF≤500ng/ml63铁剂治疗靶目标值的比较铁剂治疗靶目标值的比较 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGOHD-CKDSF＞＞200ng/ml,TSAT＞＞20%,CHr＞＞29pg/细胞细胞SF＞＞200 ng/ml，，且且TSAT＞＞20%或或CHr＞＞29pg/细胞细胞TSAT≤30%，，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞＞100ng/ml，， TSAT＞＞20%TSAT≤30%，，SF≤500ng/ml64rHuEPO治疗靶目标值治疗靶目标值 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO110～～120g/L，，不超过不超过130g/L110～～120g/L，建议，建议不超过不超过130g/L不建议维持不建议维持Hb＞＞115g/L建议不建议不>130g/L65rHuEPO使用时机使用时机 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO无无间隔间隔2周或者以上连续周或者以上连续两次两次Hb检测值均低于检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏，并除外铁缺乏等其它贫血病因等其它贫血病因uND:Hb＜＜100g/L患者患者根据根据Hb下降程度下降程度、需、需要要输血风险、输血风险、ESA治治疗风险和贫血症状，疗风险和贫血症状，决定是否开始治疗决定是否开始治疗uCKD5D:建议建议Hb90-100g/L时开始时开始66rHuEPO初始剂量初始剂量 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGOu皮下皮下:80～～120IU/Kg/w u静脉静脉:120～～180 IU/Kg/wu初始剂量保持初始剂量保持Hb/Hct 水水平缓慢、稳定升高，在平缓慢、稳定升高，在2～～4 个月达到目标值个月达到目标值u皮下皮下:100～～120IU/Kg/wu静脉静脉:120～～150IU/Kg/wu初始治疗初始治疗Hb每月增长每月增长10～～20g/L，，4个月达到目标个月达到目标值值推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体重浓度、体重和临床情况决和临床情况决定定ESA初始治初始治疗的剂量疗的剂量67rHuEPO剂量调整剂量调整 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGOu治疗治疗2～～4 周，周，Hct 比初始值增长比初始值增长<2%，增加剂量，增加剂量50%u如果如果Hb/Hct 每月每月增长值增长值>30g/L或或Hct> 8%或或Hb/Hct 超过目标值，减少超过目标值，减少剂量剂量25%u维持剂量约为诱导期的维持剂量约为诱导期的2/3u维持期维持期Hb浓度每月改变＞浓度每月改变＞10g/L，增加或减少剂量，增加或减少剂量25% u每月每月Hb增长＜增长＜10g/L，除外，除外其它原因，增加剂量其它原因，增加剂量25%u每月每月Hb增长＞增长＞20g/L，减少，减少剂量剂量25%～～50%，但不得停用，但不得停用u 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb变变化化速度速度、目前、目前ESA剂量和临床剂量和临床情况调节剂量情况调节剂量u需下调需下调Hb浓度浓度时，建议减少时，建议减少ESA剂量而非剂量而非停停用用ESA68rHuEPO反应低下反应低下 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO体内铁储备充分情况下，体内铁储备充分情况下，静脉给予静脉给予450IU/Kg/w或皮下注射或皮下注射300IU/Kg/w的的rHuEPO 4～～6 个月，不能达到个月，不能达到或维持靶目标值或维持靶目标值皮下注射皮下注射rHuEPO达到达到300IU/Kg/w (20000IU/w) 或或静脉注射静脉注射rHuEPO达到达到500IU/Kg/w (30000IU/w) 治治疗疗4个月后，个月后， Hb仍不能达到仍不能达到或维持靶目标值或维持靶目标值若给予根据体若给予根据体重计算的合适重计算的合适剂量治疗一个剂量治疗一个月后，月后，Hb浓度浓度与基线相比未与基线相比未增加增加69谢谢大家70若有不当之处，请指正，谢谢！71。