儿童骨科手术图谱第三版.pdf

儿童骨科手术图谱儿童骨科手术图谱 第三版第三版 [美美]RAYMMOND T.MORRISSY，医学博士，医学博士 亚特兰大斯考特瑞特儿童健康中心亚特兰大斯考特瑞特儿童健康中心 儿童骨科主任儿童骨科主任 佐治亚州佐治亚州 Emory 大学大学 临床骨科教授临床骨科教授 STUART L. WEINSTEIN，医学博士，医学博士 [编著编著] 爱荷华州爱荷华市爱荷华大学医院爱荷华州爱荷华市爱荷华大学医院 Bernie Kida 绘图绘图 主译主译 刘海鹰刘海鹰 医学博士医学博士 第四部分第四部分 股骨股骨 4.1 转子间截骨术前计划转子间截骨术前计划 力学因素力学因素 转子间截骨术可能是儿童髋部手术中最常见的手术， 该手术适用于多种情况： 先天性髋 脱位、髋臼发育不良、Perthes 病、先天性髋内翻、髋关节创伤后遗症等等另外，该手术 是一种看起来操作较容易的手术，因此，外科医生对术前计划的了解比手术技术少转子间 截骨包括多种术式：内翻截骨、外翻截骨、伸直截骨、屈曲截骨、旋转截骨、短缩截骨、中 置截骨、侧移截骨和转子移位等等每种术式的适应症需通过详细的 X 线及体格检查并作 出仔细的分析后方能确定。

股骨颈的内翻倾向会对下肢的外展力臂及膝关节负重产生远期影 响因此，在有些特殊的情况下，内翻截骨需要将大转子移位，恢复髋关节-转子间距，并 中置股骨干以保持膝关节内外侧室的重力分布均等 关于转子间截骨的力学改变分析已超出 了本章所及范围，读者可在其它文献中查阅 大多数接受转子间截骨的儿童会出现下肢对线等问题， 对于术前计划， 了解以下几点即 足够 ● 内翻截骨术易引起膝内翻，需要内移股骨干以重建正常的下肢力线 ● 外翻截骨术易引起膝内翻，需要外移股骨干以重建正常的下肢力线 正常髋关节转子间内翻截骨术超过 25 度就需要行大转子移位以维持外展肌的正常功 能如存在关节转子间距减小，或者合并有如 Perthes 病中常见的股骨近端骨骺生长阻滞， 或者同时行骨盆内移截骨术（如 Chiari 截骨术） ，则更有必要行大转子移位 转子间外翻截骨术会增加下肢长度及股骨头压力（正如内翻截骨术减少下肢长度一 样） ，应考虑行肌肉松解或股骨短缩术 术前计划术前计划 对于 2 岁先天性髋脱位需要行切开复位、转子间内翻截骨术的儿童，下面讨论的转子 间内翻截骨术前计划并不是必须的， 主要针对于对年龄较大的儿童。

因大龄儿童的机械应力 较大，骨骼的再塑形能力小，且结构紊乱程度较复杂 制定手术计划前，首先拍摄包括骨盆及双髋的正位 X 线片健侧髋关节应放置于内旋 位以便测量颈干角，如下肢的力线还有其它改变，应使用 36 英寸长胶片拍摄由髋至踝关节 下肢全长站立位片， 以便于术者检测转子间截骨对下肢力线的影响以及是否需要做其它的辅 助截骨术下肢不同体位的 X 线片可根据具体情况拍摄以了解股骨头在髋臼中的活动范围 和最佳的头臼包容体位， 个别情况下可能需行关节造影才能确定 我们的观点是前倾角最好 通过关节功能检查来测量，即在伸直位旋转髋关节通过 X 线片检查容易误导术者采取手 术方式纠正 X 线片上所测量的旋转角度，结果反造术后髋关节内旋受限 Muller 曾对转子间内翻截骨术术前计划作过详细的叙述可通过透明纸或 X 线胶片来 完成取两张透明纸或胶片，在 X 线片上描图（图 4-1 至图 4-6） 图图 4-1 第一张图描出股骨头、股骨干近端和髋臼的准确外形然后沿股骨干纵轴划虚 线 a，与此线垂直在小转子上方划一实线 b后者即截骨线 图图 4-2 第二张图描出髋臼的外部轮廓，然后沿股骨干纵轴划实线 a。

图图 4-3 将第二张图叠放在第一张图上， 旋转两张图使第一张图上的股骨头在第二张图中 髋臼内到达满意的位置，在图二中根据股骨干新轴线方向和截骨线 b 做股骨近端轴线 a`， 测量股骨干新轴线 a`和原轴线 a 之间夹角即为所需的内翻截骨角度 图图 4-4 将第二张图叠放在第一张图上，将两张图中股骨干轴线重叠，上下移动第二张图 使 a`与 b 线的交点与第一张图中 b 线相交此时，作与 a 线相垂直的 b`线，这是最终截骨 线，其下方的楔形骨块就是需要切除的部分因两个股骨干轴线仍然保持叠放，由此可计算 股骨干所需的内移量，以保持正常的下肢力线 图图 4-5 在截骨线下股骨远端绘图 如选择带刃鹅头钉做内固定， 现在可决定骨凿切入点 在成年人，此点在截骨线近侧 12~15mm 处在青少年则短些，可由透明模板上测量或直接 由所希望使用的 L 形钢板上测量在同一个图上可测量股骨截骨处移位的距离并确定使用 多大角度的钢板最后，确定钢板刃部的长度，将钢板绘在图上手术结束后 X 线片所见 应就是这样 图图 4-6 截骨所引起的股骨短缩可由图中测量出将两张图中股骨干轴线及髋臼缘重叠， 图一中的截骨线 b 与图二中最后截骨线 b`间距离即为股骨短缩距离。

4.2 90 度度 L 型带刃钢板在儿童股骨近端内饭截骨术中的应用型带刃钢板在儿童股骨近端内饭截骨术中的应用 患儿年龄或体形越大，股骨近端内翻截骨术的精确要求越高，内固定钢板的长度及强 度要求也越大这对于新手来说有一定难度，但只要术前计划得当，具备一定手术基础，严 格按术前计划操作，就能取得预期效果（图 4-7 至图 4-16） 图图 4-7 根据术者的爱好，手术可在骨折手术床或透 X 光的普通手术床上进行如没有 助手， 术者可能发现对于体形较大的青少年患者使用骨折手术床更容易控制下肢 许多骨折 手术床不适合体形较小的儿童或双髋手术，则需使用普通手术床，用床单将患者固定好，以 防术中患者坠床等情况发生 患者的体位必须考虑到术中可能使用 X 线透视髋关节正侧位像，这对于截骨线的确定 和内固定非常必要使用普通手术床时可将髋关节安放于蛙式位 手术切口自大转子顶点经股骨侧方向远端延长至所需要的长度切口长度取决于所选 择的内固定和截骨术类型股骨短缩截骨术可能需要较长的切口 图图 4-8 依次切开皮下脂肪组织和阔筋膜，用两把自动拉钩牵开暴露股外侧肌附着点， 用电刀切开股外侧肌，暴露股骨干前外侧。

图图 4-9 用一个锐利的耙钩将股外侧肌腹拉向前侧，暴露其后方在股骨干粗线的附着区 因断点后方的肌肉将失去神经支配， 应尽可能靠近其附着点切断该肌肉 在该肌肉附着点处 切断肌肉也不可取，因来自后方的 2~3 支大血管经此进入肌肉因此，应在其附着点前 1cm 处将其切断可用电刀小心切断，或者用骨膜起子由头侧向尾侧钝性分离仔细操作，如运 气好，可事先发现这些血管穿支，在切断前将起其结扎 图图 4-10 用骨膜起子将整个股四头肌在骨膜下分离在分离到内侧时，尤其需要注意保 持骨膜起子在骨膜下间隙 使用柄部带弧度的骨膜起子会更方便 在剥离股骨粗线时也是如 此 用一个锐利的骨膜起子或骨凿紧贴骨皮质操作， 即使是剥离小块骨表面的骨膜也必须这 样做，其目的是减少出血，该部位操作不当很容易引起大出血骨膜剥离的范围取决于截骨 术的类型 无需旋转的单纯内翻截骨术所需的骨膜剥离范围最小， 而旋转截骨术需要暴露的 范围最大这样截骨端才能充分活动，满足旋转需要 图图 4-11 在暴露完成后应能看到股骨干前方及其内侧的弧线可用手指摸到小转子及股 骨颈前方这样才能作到准确放置钢板，而不用过多地借助于 X 线透视 图图 4-12 下面需要确定截骨部位和内固定钢板的安置部位。

首先，经股骨颈向股骨头钻 入一枚克氏针(a)根据其方向可确定前倾角的大小，这对于确定钢板安置方向非常重要 下一步确定 L 型钢板刃部以多大角度插入截骨线近端当内固定完成后，外翻畸形应 得到纠正如希望用 90 度钢板增加 30 度内翻，那么钢板刃部应与股骨干成 60 度插入股骨 颈如操作得当，当钢板与股骨干固定后，内翻角度即可得到 30 度的改善（C） 在本例中，选择 60 度角模板，放在股骨干上在股骨颈靠头侧方向钻入第二枚克氏针 (b) 克氏针 b 的方向应参考克氏针 a 的方向 内、 外翻截骨的角度由 60 度模板决定 （A， B） 克氏针 b 的方向即钢板刃部和骨凿打入的方向此时可拔除股骨颈前侧的克氏针 a 图图 4-13 下一步需要确定截骨线的位置用手指探察小转子，与股骨干垂直向小转子中 心钻入一枚克氏针(c)截骨线的位置在此针上方 5mm 处，即小转子上缘处克氏针 c 应靠 近股骨干的前侧钻入，以免影响骨凿定位器的放置（A） 放置骨凿定位器前应选好骨凿切入点该点距截骨线的距离取决于术前计划时备用的 钢板的型号，直接由钢板上测量距离 d 即可（B） 骨凿切入点不要过于偏后，否则钢板刃部将切穿股骨颈后侧皮质。

由于大转子处表面 较为平坦，该平面并非于股骨颈完全垂直，而是位置偏后并有 25 度后倾，这样就很容易出 错（C） 操作时应完全忽略大转子的表面形态，骨凿置入时应与股骨颈保持一条线上为 此，骨凿的置入位置表面上看要明显靠前些 确定置入点后，可选择与所用钢板相匹配的骨凿如使用成人大号钢板，在打入骨凿 前最好先在骨皮质开窗， 使用青少年或儿童钢板时则无此必要 骨凿定位器沿股骨干方向安 放，这一点非常重要，可以确保在钢板安放后不会过于偏前或偏后如在股骨的同时要解决 屈曲或过伸的问题，骨凿定位器与股骨干向前或向后成角的大小意味着屈曲或过伸的多少 如有必要，可用开槽锤(slotted hammer)控制骨凿旋转骨凿在股骨颈前进的方向以骨凿定位 器的方向为准，参考克氏针 b 的方向其深度可从其尾端的刻度上读出，按术前计划深度打 入此时，可用 X 线透视了解骨凿的位置和截骨线（克氏针 c 标记）的位置我们还经常 在股骨颈中部表面放置一根克氏针，然后拍摄蛙式位 X 片了解针的确切位置确保骨凿在 股骨颈中心 图图 4-14 在截骨标记线前，最好在股骨干前方沿股骨干纵轴做一直线，以此为参照可确 定有无旋转发生。

如计划做旋转截骨，可按股骨近端旋转截骨术那样安放克氏针截骨时第 一刀一定要与股骨干垂直 截骨线正好在小转子近端 用摆锯截骨时应注意保护周围软组织 并用大量盐水冲洗以降低骨组织的温度 第一步截骨完成后，利用骨凿定位器将近侧截骨端修整成内翻形态从近侧截骨面的 中线开始，由内侧切除一个楔形骨块通常用目测判断内侧切除的楔形骨块的角度是否为 30 度 图图 4-15 拆除骨凿定位器，安放钢板开始时要用手直接将钢板插入股骨颈通道中，然 后用锤子轻轻敲入，避免用力过大而形成新的假道钢板刃部完全进入后，用持骨器固定钢 板和股骨干 如需要纠正旋转畸形， 可现在进行 然后用合适的螺丝钉将钢板和股骨干固定 将股外侧肌重新缝合在转子基底的起点处并缝合其筋膜，筋膜下放置引流 图图 4-16 患者 CP，男，14 岁，车祸后髋关节疼痛一年车祸中发生髋关节后脱位伴髋 臼后缘骨折被漏诊（A） 成功地进行了股骨近端内翻和旋转截骨术后，解除了髋关节后侧 半脱位和继发性滑膜炎内固定非常坚固，术后即可在拐杖保护下行走（B） 术后处理术后处理 转子下截骨术需要6到8周才能愈合 以下多种因素可影响这段时间的制动和卧床时间： 患者的体形大小、所使用钢板的强度、骨质强度、截骨的稳定性以及患者能否严格遵守部分 负重的要求等。

我们习惯对较小的患者行单侧髋人字石膏固定8~12 岁间比较合作的患者 只需卧床， 使用轮椅 能够合作的青少年患者， 所使用的钢板一般可满足扶拐部分负重需要 在所有年龄段的患者，X 线片出现骨愈合后即可完全负重 4.3 Altdorf 钳形钢板在婴儿股骨近端截骨术中的应用钳形钢板在婴儿股骨近端截骨术中的应用 Altdorf 钳形钢板是一种 130°角的带刃钢板，具有一定的塑型能力Wagner 首先报道 了这一技术，大大地简化了转子间截骨术的操。