自贡市医疗保险待遇支付稽核-类型.doc

1自贡市医疗保险事业管理局 待遇支付稽核案例分析材料案例一：入院指征把握不严市医保局在日常医疗管理监督检查中，针对入出院指征把握等项指标进行发现一、二级定点医疗机构在入院指征把握上存在随意放宽标准的现象该级别的医院由于自身条件的限制，为了利益，把诸多本该在门诊就诊的医保患者收治入院此类患者一般患有慢性病、轻度疾病，可以在医生门诊医嘱的指导下用药治疗但是，一、二级医院往往为了扩大住院病人量，把这类患者收为住院病人此类行为不但损害了参保者的利益，还严重侵蚀了医疗保险基金基础控制入院指征需加强监督检查和数据分析重点放在对一、二级定点医院的日常监督检查其次加强对病人、病种费用支出稽查重点放在费用支出金额大小比较分析上，通过对不同年度费用支出金额大小比较，同一年度内不同阶段费用支出大小比较，可以知道病种费用的高低，同一病人在不同阶段支出金额大小的原因三是加强对药品使用稽查重点放在用药范围是否合理，药品使用频率和数量，有无超剂量、超范围，检查、治疗是否有记录和单据等2案例二：随意扩大检查范围，增大医保费用支出在日常医疗保险管理监督检查中，通过查看病人病历、询问病人等方式，我们发现在一、二、三级定点医院中对医保患者普遍有随意扩大检查范围，增大医保支出的现象。

表现主要有：无临床指征乱开检查，已定性的重复检查，检查费用与检查次数不符，无检查报告，病历检查记载与实际不符等问题这些医院为了追求利益和减少医疗风险，把不合理和不必要的检查费用计入医保统筹由于举证责任倒置，定点医院为了减少医疗风险，规避责任，将本该医院承担的责任和义务转嫁给医保这些检查的费用在医保统筹支付费用占比大约在 20%～40%，有时还大于药品费用的占比超范围检查和不合理的检查的结果是增加了患者医疗费用的支出和医保基金的支出。