BP德州炼油厂火灾爆炸事故课件.ppt

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液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡BP德州炼油厂火灾爆炸事故事故直接原因•￿￿￿该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度25华氏度操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因BP德州炼油厂火灾爆炸事故事故间接原因•1、历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标监督和管理行为不清晰对条例的执行不彻底员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力；•2、管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。

没有从BP其他事故中吸取教训；•3、复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清；•4、要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险；•5、低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑BP德州炼油厂火灾爆炸事故暴露的弊端•1、不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件；•2、交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，产品进入储罐的时间延迟；•3、故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位；•4、计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料；•5、生产主管和技术助理工作不力，工作人员过度疲劳且人手不足；•6、操作人员培训不到位且没有制定有效的安全操作限值BP德州炼油厂火灾爆炸事故事故预防措施•1、组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程；•2、创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP公司与OSHA协商相关措施的执行；•3、在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训；•4、强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。

我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理；•5、在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训；•6、推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用BP德州炼油厂火灾爆炸事故。