第三讲--行为疗法.ppt

第三讲第三讲 行为疗法行为疗法教材：自编讲义资料：《心理咨询技术与方法》 《心理咨询师的14堂必修课》主讲：刘凤林适用：心理学专业单位：佳木斯大学教育科学学院一、行为疗法简介一、行为疗法简介l1、行为疗法、行为疗法（behavior therapy,behavior modification)的概念l又称行为治疗，是基于现代行为科学的一种非常通用的心理治疗方法，是根据学习心理学的理论和心理学试验方法确立的原则，对个体反复训练，以达到矫正适应不良行为的目的班杜拉班杜拉斯金纳斯金纳沃尔普沃尔普l2、行为疗法的产生和发展、行为疗法的产生和发展l在行为主义心理学理论基础上发展出来的心理咨询与治疗流派，形成于20世纪50年代及60年代初期，也称心理矫正l代表人物包括斯金纳、班杜拉、沃尔普、艾森克等人二、行为疗法的特点二、行为疗法的特点l治疗针对来访者当前有关的问题进行l治疗以特殊的行为为目标，行为可以是外显的，也可是内在的，那些要改变的行为常被看作是心理症状的表现l治疗的技术通常从实验中发展而来l对于每个求治者，施治者根据其问题和本人的有关情况，采用适当的行为治疗技术三、行为治疗的基本流程三、行为治疗的基本流程l1.了解来访者非适应性行为或疾病产生的原因l2.确定需要矫治的目标行为l3.向来访者说明行为治疗的目的、意义和方法l4.采用专门的行为治疗技术或配合必要的药物或治疗器具进行治疗l5.根据行为治疗技术的性质及来访者行为的改变情况给予正负强化l6.根据治疗的转变情况，调整治疗方法l7.将治疗效果迁移到非治疗情境中四、行为主义的咨询与治疗方法四、行为主义的咨询与治疗方法l1 1．系统脱敏法．系统脱敏法l2 2．冲击疗法．冲击疗法l3 3．厌恶法．厌恶法l4 4．代币法．代币法l5 5．生物反馈法．生物反馈法l6 6．放松法．放松法l7 7．自我评定问卷．自我评定问卷系统脱敏法系统脱敏法l1、什么是系统脱敏法l系统脱敏法即交互抑制法（即用松弛反应抑制焦虑反应）。

这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑、恐惧的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的l2 2、系统脱敏疗法源于对动物的实验性神经症的研究、系统脱敏疗法源于对动物的实验性神经症的研究l20世纪40年代末期，精神病学家沃尔普(J．Wolpe)在实验室中电击小铁笼中的猫，每次电击之前先制造一阵强烈的声响多次实验之后，只要听到强烈响声或看见那只铁笼，即使不受电击，猫都会出现明显的植物神经反应他将这只猫禁食几天，然后送回放着鲜鱼的铁笼虽然猫极度饥饿，却不肯食用鲜鱼在铁笼外面甚至是在实验室隔壁的房间里，猫的进食仍受到不同程度的抑制l沃尔普认为，这是猫对实验环境产生了泛化的防御性条件反射的缘故，即产生了实验性神经症l沃尔普想了个办法来克服猫的这些“症状”他首先将猫放在离实验室很远的地方，此时在猫的眼里实验室只是依稀可见，因而猫只出现轻微的焦虑恐惧反应这时给猫喂食，猫虽能进食但起初并不十分自然，不过待一会儿便能恢复常态，自如地进食了到了下次该进食的时候，沃尔普把猫向实验室的方向挪近一段，这时猫又会出现一些轻微的焦虑恐惧，沃尔普立即给猫喂食同第一次一样，猫起初进食时不太自然，但不久便适应了。

l沃尔普让猫渐渐接近实验室最后，猫回到铁笼也能平静生活了换句话说，猫的焦虑和恐惧已被“治愈”l沃尔普认为，这是交互抑制的作用饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意可以抑制焦虑紧张反应不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严重的程度l对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前(imaginary exposure)代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法l3、系统脱敏疗法的基本原理：、系统脱敏疗法的基本原理：l让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用l4、适应症：l焦虑症、恐怖症、神经性厌食等 5、操作程序l第一步，教求助者掌握放松技巧；l第二步，建构焦虑等级；l第三步，系统脱敏l第一步：学习放松训练第一步：学习放松训练l求助者靠在沙发上，全身各部位处于舒适状态，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手让求助者想象自己处于令人轻松的情境中，例如，静坐在湖边或者漫步在一片美丽的田野上，使其达到一种安静平和的状态。

然后用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松每日1次，每次20—30分钟一般6-8次即可学会放松要求求助者在家中反复练习，直至能在实际生活中运用自如 l第二步：建构焦虑等级（想象脱敏）第二步：建构焦虑等级（想象脱敏）l引导求助者说出引起焦虑的事件或情境并按照引起焦虑事件或情境从小到大排序l让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最小焦虑是0，代表完全放松；最大焦虑是100，代表高度焦虑这样就构成了一个焦虑等级表l注意事项：注意事项：l建构焦虑等级之间的级差要尽量均匀l从低到高循序渐进l每一级刺激因素引起的焦虑，应降到能被全身松弛所拮抗的程度，在进行下一级l求助者想象出各种刺激画面具体、清晰，并且置身其中能出现相应的情绪变化l想象困难时可以利用实际的刺激物　l第三步：系统脱敏第三步：系统脱敏l求助者基本掌握放松技巧后，就可以开始脱敏训练l按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏l首先让求助者想象最低等级的刺激事件或情境，当他确实感到有些焦虑紧张时，令其停止想象，并全身放松l待求助者平静后重复上述过程每次放松后咨询师都要询问求助者有多少焦虑分数。

如果分数超过25分，就需要继续放松反复次数不限，直到求助者如此想象不再感到紧张焦虑时为止，此时算一级脱敏l接着让求助者想象高一等级的刺激事件或情境，然后又全身放松，反复多次，直到想象这一刺激不再焦虑紧张时为止l如此逐级而上，直到求助者对最高等级的刺激脱敏l现实生活中不断练习，巩固疗效l系统用脱敏过程中的注意事项系统用脱敏过程中的注意事项l如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练l系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同l在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低了此时表明焦虑等级设计得不够合理，应当将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大l有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法　　l案例参考（沃尔普，片段）案例参考（沃尔普，片段）lC小姐关于考试焦虑和争论吵架焦虑等级表，其中关于看到别人争论吵架的焦虑等级表如下：l (1)她母亲对佣人喊叫(50分)l (2)她的妹妹抱怨她姐姐(40分)l (3)她姐姐和父亲争辩(30分)l (4)她母亲对她姐姐喊叫(20分)l (5)她看到两个陌生人吵架(10分)l系统脱敏过程：l沃尔普为了考察C小姐的视觉表象能力，首先让她想象一个中性的情境。

l然后让她想象等级表中最轻的恐惧情境，即第5个情境l咨询师：现在我要求你想象一些场面你要想象得清晰，它们也许会干扰你的放松，如果你感到焦虑，想让我注意，你随时可以告诉我如果你已经清楚地想象出了一个情境，举起左手指让我知道首先，你想象自己在一个熟悉的街角站着，这是一个愉快的清晨，你在看着车来人往你看到汽车、摩托车、卡车、自行车、行人和交通灯，并听到相应的声音过了几秒钟，C小姐举起了她的食指，咨询师停顿了5秒)　l咨询师：停止想象那个场面在你想象的时候，你的焦虑增加了多少?lC小姐：一点也没有l咨询师：现在注意力再回到放松上停止20—30秒，重复放松指示)l咨询师：现在想象你看到街道对面有两个陌生人在吵架 (在15秒后C小姐举起她的手指等待5秒)l咨询师：停止那个场面焦虑增加了多少?lC小姐：大约15分l咨询师：现在继续想象那个情境l(在第二次想象中焦虑分数仅增加5分，第三次是0分处理完等级表的第一项， 可以进入第二项)l经过脱敏治疗后，C小姐能够在看到别人争论吵架的等级表的所有项目上放松地想象，在实际情境中也可以放松了之后，沃尔普用同样的方法解决了她的其他问题　冲击疗法冲击疗法l1、什么是冲击疗法l冲击疗法（flooding)即满灌疗法，是暴露疗法之一。

暴露疗法是用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中l冲击方法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起强烈焦虑的刺激情境中　　2、冲击疗法分为、冲击疗法分为现实冲击疗法和想象冲击疗法现实冲击疗法和想象冲击疗法l现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低l一般来说，高恐惧的求助者倾向于通过采取一些不适应的行为来控制恐惧在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境l在现实冲击疗法中焦虑可以得到迅速减轻l想象冲击疗法是将来访者暴露在想象的恐惧之中而不是现实生活中l想象冲击疗法优于现实冲击疗法的一点是，它不限制产生焦虑情境的性质现实地暴露实际创伤事件(飞机失事、强奸、火灾、水灾)通常是不可能的或者在伦理上和实际上是不合适的l想象冲击疗法可以以一种对求助者不会带来消极后果的方式再造创伤情境例如，飞机失事的幸存者可能会承受一系列逐渐削弱的症状他们可能会产生关于灾难的梦魇和回忆，他们可能避免乘飞机旅行或者对任何一种旅行方式产生焦虑，并且很可能会有各种各样痛苦的症状，例如，内疚、焦虑、抑郁。

l3、工作程序、工作程序l第一步：筛选确定治疗对象l冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，求助者首先要做身体检查，必须排除以下情况：l(1)严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等l(2)中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫痫、脑血管病等l(3)严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等l(4)内分泌疾患，如甲状腺疾病等l(5)老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者l(6)各种精神病性障碍l第二步签订治疗协议第二步签订治疗协议l仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，可能承受的痛苦可拟定如下协约：l行为治疗协约l1、咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法l2、咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强制执行治疗计划这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的l3、咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责l第三步：治疗准备工作第三步：治疗准备工作l确定刺激物它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症状的根源。

有时刺激物不止一种，那么就择一种在求助者看来是最可怕的事物l选择场地根据刺激物的性质再决定治疗的场地如果刺激物是具体的、无害的而且可以带到室内来的，最好在治疗室内进行治疗室不宜太大，求助者处于任何一种方位都可以感觉到刺激物的存在，没有可以回避的栖身之地房门原则上由咨询师把持，求助者无法随意地夺路而逃l为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干l第四步：实施冲击治疗第四步：实施冲击治疗l求助者接受治疗前应正常进食、饮水，最好排空大小便穿戴宜简单、宽松l有条件的可在治疗中同步进行血压和心电的监测l求助者随咨询师进入治疗室，在指定位置坐下然后咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物l求助者受惊后可能惊叫、失态，咨询师不必顾及，应持续不断地呈现刺激物如求助者有闭眼、塞耳或面壁等回避行为时，应进行劝说并予以制止l治疗过程中大多数求助者都可能出现气促、心悸、出汗、四肢震颤、头昏目眩等情况，应严密观察除非情况严重，或血压和心电的监测指标显出异常情况，治疗应继续进行l每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定求助者显得精疲力竭，对刺激物视而不见，听而不闻此时便可停止呈现刺激物，让求助者休息。

l通常一次治疗要持续30-60分钟l冲击疗法一般实施2-4次，1日1次或间日1次少数求助者只需治疗1次即可痊愈l如咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是，该求助者不适合冲击疗法，应停止冲击治疗，改用其他治疗方法l咨询案例咨询案例l女求助者，28岁，医师，因害怕花圈求治l体检未见明显异常经认真协商达成实施冲击疗法的协议l在一间狭小的治疗室里，四壁贴上花圈图案，室内放置十几个大花圈中 间桌子上堆满小花圈求助者进入室内，呼吸加深加快，全身战栗，手足无措突然，哀乐声起，求助者想返身退出，但门窗关闭，无路可逃求助者尽 量躲避花圈，无奈房间狭小，大小花圈近在咫尺求助者大汗淋漓，呼吸急促，喘息不止，跌坐椅上40分钟后，颤抖慢慢减轻，呼吸逐渐平稳，虽一脸疲惫，但如释重负l第2次治疗方法同前，但求助者几乎没有明显的情绪反应和植物神经反应l一年多的追踪观察表明，求助者已不再惧怕花圈　　l4、注意事项、注意事项l（1）从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑经求助者同意，签订协议，方可采用此法。

l（2）在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象咨询师若有求必应则会一事无成治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利尽管如此，如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止咨询师切不可以协议为凭，一意孤行l（3）治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理l通气过度综合症早期呼吸深而快，随后因代偿作用，呼吸受抑制而变慢变浅，甚至呼吸暂停通常伴有胸闷、口干、呃逆、心悸、四肢发麻、刺痛，严重者四肢抽搐这是由于二氧化碳呼出过多引起了呼吸性碱中毒此时应立即让求助者平卧，用一个纸袋罩于求助者口鼻，使其吸回呼出的二氧化碳几分钟后，血二氧化碳浓度增高，症状即缓解仍抽搐者可静注10％葡萄糖酸钙10毫升，并可输入含5％二氧化碳的氧气l晕厥或休克求助者急速出现面色苍白，心跳过缓，脉搏微弱，甚至昏倒，称之为情绪性晕厥或神经源性休克　属于急性反射性循环障碍，是由于血管活性物质如缓激肽、5一羟色胺等释放，导致周围血管扩张，微循环淤血，有效循环血量减少所致虽然目前认为这是一种可逆性的、一过性的低血压状态，有别于其他各种休克，但绝不可掉以轻心。

处理应包括让求助者平卧、给予氨水刺激、吸氧及皮下注射0．1％肾上腺素O．5—1毫升 厌恶疗法厌恶疗法l1、什么是厌恶疗法l是将欲戒除的目标行为（或症状）与某种不愉快的或惩罚性的刺激结合起来，通过厌恶性条件作用，而达到戒除或减少目标行为的行为疗法l2、治疗对象l戒除吸烟、饮酒、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良行为，也可用于某些强迫症l3 3、工作程序、工作程序l第一步：确定靶症状l厌恶疗法具有极强的针对性，因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状l第二步：选用厌恶刺激l厌恶刺激必须是强烈的厌恶刺激必须强烈到一定的程度，使其产生的不快要远远压倒原有的种种快感，才有可能取而代之，从而削弱和消除不良行为l常用的厌恶刺激有：l1.电刺激l2.药物刺激l3.想象刺激l4.其他刺激l第三步：把握时机施加厌恶刺激l要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系l厌恶体验与不良行为应该是同步的。

但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确l电刺激容易控制，可在求助者的不适行为或不适的冲动出现时立即予以电击，厌恶体验也立即出现l较难控制的是药物，要了解药物性能和求助者的反应情况，使药物作用高峰期与不适行为紧密相连l4、注意事项、注意事项l（1）不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的所以厌恶疗法必须在严格控制下使用l（2）如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书l（3）靶症状要单一而且具体例如一位酗酒成瘾者要求戒酒，尽管他同时还有吸烟等不良嗜好，咨询师只选择饮酒行为作为靶症状，这叫做症状单一而且必须针对他最常饮用的某种酒，即一定的酒精浓度和一定的量，这叫具体另外，动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射例如人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，治疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜否则针对喝酒的厌恶治疗会株连到吃菜，以至于治疗后吃菜时也产生厌恶反应　　。